PAGE衛(wèi)生院院感控制自查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)開展的所有醫(yī)療活動。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療廢物管理條例》4.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》5.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、自查組織與職責(zé)（一）自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的院感控制自查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院的院感控制自查工作，制定自查計劃，組織實施自查活動，對自查結(jié)果進(jìn)行分析和決策。（二）自查工作小組1.由各科室兼職院感監(jiān)控員組成自查工作小組。負(fù)責(zé)本科室的日常院感控制自查工作，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實情況進(jìn)行自查。對本科室工作人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)和指導(dǎo)。及時報告本科室發(fā)現(xiàn)的院感隱患和問題，并跟蹤整改情況。三、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.檢查醫(yī)院感染管理委員會及科室院感管理小組的工作記錄，是否定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。2.查看醫(yī)院感染管理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等是否健全，是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.檢查醫(yī)院感染管理工作的考核與獎懲制度是否落實。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.查閱醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，檢查是否及時、準(zhǔn)確地報告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)是否符合要求。2.查看環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等的監(jiān)測結(jié)果，是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.檢查醫(yī)療廢物管理情況，包括醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運、處置等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，登記資料是否完整。（三）消毒隔離措施1.檢查科室消毒隔離制度的執(zhí)行情況，包括醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌，物體表面、地面的清潔消毒，空氣消毒等措施是否落實。2.查看無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況，醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3.檢查一次性使用醫(yī)療用品的管理，是否嚴(yán)格按照規(guī)定采購、使用、銷毀，有無重復(fù)使用或流入市場的情況。（四）抗菌藥物合理應(yīng)用1.查閱抗菌藥物使用記錄，檢查抗菌藥物的使用是否符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有無越級使用、濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。2.查看抗菌藥物的使用率、使用強度、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)是否合理。（五）職業(yè)防護1.檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護用品的配備和使用情況，如口罩、帽子、手套護目鏡、防護服等是否符合要求。2.查看職業(yè)暴露報告和處理制度的執(zhí)行情況，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后是否及時報告并采取相應(yīng)的處理措施。四、自查頻率與時間安排（一）日常自查各科室自查工作小組每天對本科室的院感控制情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并做好記錄。（二）定期自查1.衛(wèi)生院每月組織一次全面的院感控制自查，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)實施。2.每季度對重點科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科等）進(jìn)行專項自查。（三）不定期抽查院感管理部門不定期對各科室的院感控制情況進(jìn)行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。五、自查結(jié)果的匯總與分析（一）自查結(jié)果匯總每次自查結(jié)束后，各科室自查工作小組將本科室的自查情況進(jìn)行匯總，填寫自查報告，上報院感管理部門。（二）數(shù)據(jù)分析院感管理部門對各科室上報的自查結(jié)果進(jìn)行整理和分析，繪制醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)趨勢圖，分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因、分布特點及變化趨勢。（三）結(jié)果反饋將自查結(jié)果及時反饋給各科室，對存在的問題提出整改意見和建議，要求科室限期整改。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施制定各科室針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。（二）整改實施整改責(zé)任人按照整改措施認(rèn)真組織實施整改，確保整改工作落到實處。（三）跟蹤檢查院感管理部門對各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對整改不力的科室進(jìn)行督促和指導(dǎo)，直至問題得到徹底解決。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定根據(jù)醫(yī)院感染管理的需要和工作人員的實際情況，制定年度院感培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識3.消毒隔離技術(shù)4.抗菌藥物合理應(yīng)用5.職業(yè)防護知識等（三）培訓(xùn)方式1.集中授課2.專題講座3.現(xiàn)場演示4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等（四）培訓(xùn)效果評估通過考試、現(xiàn)場操作、問卷調(diào)查等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，了解工作人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力，針對評估結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)和完善。八、獎勵與懲罰（一）獎勵對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。1.科室在院感控制工作中成績顯著，連續(xù)多年無醫(yī)院感染爆發(fā)事件，給予科室一定的物質(zhì)獎勵。2.個人在院感管理工作中提出合理化建議并被采納，有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險的，給予個人獎勵。（二）懲罰對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的科室和個人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。1.科室發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件，對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予經(jīng)濟處罰。同時，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育或紀(jì)律處分。2.個人違反醫(yī)院感染管理規(guī)定，如未嚴(yán)格執(zhí)行