PAGE衛(wèi)生院內(nèi)部牽制制度一、總則（一）目的本制度旨在加強衛(wèi)生院內(nèi)部管理，規(guī)范各項業(yè)務(wù)流程，防范經(jīng)營風(fēng)險，確保衛(wèi)生院資產(chǎn)安全、財務(wù)信息真實可靠，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運營效率，保障衛(wèi)生院的穩(wěn)健發(fā)展，更好地服務(wù)社會公眾。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及全體工作人員。（三）基本原則1.相互牽制原則各項業(yè)務(wù)活動的開展應(yīng)設(shè)置不同的崗位和環(huán)節(jié)，使不同崗位和環(huán)節(jié)之間相互制約、相互監(jiān)督，避免權(quán)力過度集中，防止舞弊行為的發(fā)生。2.全面覆蓋原則內(nèi)部牽制制度應(yīng)涵蓋衛(wèi)生院的所有業(yè)務(wù)活動、各個部門和崗位，不留制度空白和監(jiān)督死角，確保衛(wèi)生院運營管理的各個方面都處于有效的控制之下。3.成本效益原則在設(shè)計和實施內(nèi)部牽制制度時，應(yīng)充分考慮成本與效益的關(guān)系，以合理的控制成本達到最佳的控制效果，避免因過度控制而導(dǎo)致運營效率低下或控制成本過高。4.動態(tài)調(diào)整原則隨著衛(wèi)生院內(nèi)外部環(huán)境的變化、業(yè)務(wù)發(fā)展和管理要求的提高，內(nèi)部牽制制度應(yīng)及時進行修訂和完善，確保其有效性和適應(yīng)性。二、崗位設(shè)置與職責(zé)分離（一）崗位設(shè)置1.行政管理崗位衛(wèi)生院院長：全面負責(zé)衛(wèi)生院的行政管理和業(yè)務(wù)運營，制定發(fā)展戰(zhàn)略和決策，協(xié)調(diào)內(nèi)外部關(guān)系。副院長：協(xié)助院長開展工作，分管不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域，負責(zé)具體業(yè)務(wù)的組織實施和管理。行政職能科室人員：負責(zé)衛(wèi)生院的日常行政事務(wù)管理，如人事、財務(wù)、后勤等工作。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)崗位臨床科室醫(yī)生：負責(zé)患者的診斷、治療和醫(yī)療服務(wù)工作。臨床科室護士：協(xié)助醫(yī)生進行患者護理，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化。醫(yī)技科室人員：如檢驗、影像、藥劑等科室工作人員，為臨床診斷和治療提供技術(shù)支持和藥品供應(yīng)。3.財務(wù)管理崗位財務(wù)負責(zé)人：負責(zé)衛(wèi)生院財務(wù)管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督指導(dǎo)。會計人員：負責(zé)財務(wù)核算、賬務(wù)處理、編制財務(wù)報表等工作。出納人員：負責(zé)現(xiàn)金收付、銀行結(jié)算、票據(jù)管理等工作。4.物資采購與管理崗位采購人員：負責(zé)衛(wèi)生院物資、設(shè)備的采購工作，選擇供應(yīng)商，簽訂采購合同。倉庫管理人員：負責(zé)物資、設(shè)備的驗收、入庫、保管、發(fā)放等工作。（二）職責(zé)分離1.業(yè)務(wù)經(jīng)辦與審批分離各項業(yè)務(wù)活動的經(jīng)辦人員與審批人員應(yīng)相互分離。例如，物資采購業(yè)務(wù)中，采購人員負責(zé)采購操作，而審批人員應(yīng)獨立于采購流程，對采購申請、合同簽訂等進行審批，防止未經(jīng)授權(quán)的采購行為。2.業(yè)務(wù)經(jīng)辦與會計記錄分離業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員不得兼任會計記錄工作。如臨床科室醫(yī)生開具的醫(yī)囑由護士執(zhí)行，護士與負責(zé)賬務(wù)記錄的會計人員應(yīng)分開，避免業(yè)務(wù)操作與財務(wù)記錄的混淆，保證財務(wù)數(shù)據(jù)的真實性。3.會計記錄與財產(chǎn)保管分離會計人員負責(zé)財務(wù)核算和記錄，不得兼任物資、設(shè)備等財產(chǎn)的保管工作。倉庫管理人員負責(zé)物資保管，與會計人員職責(zé)分離，防止財務(wù)人員篡改賬目掩蓋財產(chǎn)缺失等問題。4.授權(quán)批準(zhǔn)與監(jiān)督檢查分離授權(quán)批準(zhǔn)人員負責(zé)對業(yè)務(wù)活動進行審批授權(quán)，監(jiān)督檢查人員應(yīng)獨立于審批流程，定期對業(yè)務(wù)活動進行檢查監(jiān)督，確保授權(quán)批準(zhǔn)的合理性和有效性，防止濫用職權(quán)。三、財務(wù)收支管理（一）收入管理1.收費流程規(guī)范門診收費處、住院收費處等應(yīng)嚴(yán)格按照物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，不得擅自提高或降低收費價格。收費人員應(yīng)使用統(tǒng)一的收費票據(jù)，及時開具收費憑證，并確保票據(jù)內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。收費票據(jù)應(yīng)按順序號使用，定期進行盤點和核銷。建立收費日報表制度，收費人員每日下班前應(yīng)將當(dāng)日收費情況進行匯總，編制收費日報表，與現(xiàn)金、票據(jù)等進行核對，確保賬實相符。日報表應(yīng)及時報送財務(wù)部門。2.收入確認與核算財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)收費日報表及相關(guān)收入憑證，及時確認收入。對于不同來源的收入，如醫(yī)療收入、財政補助收入等，應(yīng)分別進行明細核算。加強對醫(yī)保報銷收入的管理，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保報銷金額、自費金額等信息，確保醫(yī)保結(jié)算工作的合規(guī)性。定期與醫(yī)保部門核對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，及時處理醫(yī)保結(jié)算中的問題。嚴(yán)格按照國家財務(wù)制度和會計準(zhǔn)則的要求，對收入進行賬務(wù)處理，確保收入數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。（二）支出管理1.支出審批流程衛(wèi)生院各項支出應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。一般支出由科室負責(zé)人提出申請，經(jīng)分管副院長審核后，報院長審批。重大支出項目（如大型設(shè)備購置、基建項目等）應(yīng)經(jīng)過院長辦公會或職工代表大會討論通過后，再履行審批手續(xù)。審批過程中應(yīng)明確審批責(zé)任，確保審批意見的合理性和合規(guī)性。對于涉及政府采購的支出，應(yīng)按照政府采購相關(guān)法律法規(guī)和程序進行操作，包括編制采購預(yù)算、申報采購計劃、組織采購活動、簽訂采購合同等環(huán)節(jié)。采購過程應(yīng)接受內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)管，確保采購行為的公開、公平、公正。2.支出核算與控制財務(wù)部門應(yīng)根據(jù)審批后的支出申請和相關(guān)憑證，及時進行賬務(wù)核算。對各項支出進行分類明細核算，嚴(yán)格區(qū)分費用性支出和資本性支出，確保成本核算的準(zhǔn)確性。加強對支出的控制，定期對支出情況進行分析和監(jiān)控。對于不合理的支出應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并采取措施加以糾正。嚴(yán)格控制費用報銷標(biāo)準(zhǔn)，如差旅費、辦公用品費等，防止超標(biāo)準(zhǔn)支出。建立健全支出報銷制度，明確報銷范圍、報銷憑證要求、報銷審批流程等。報銷憑證應(yīng)真實、合法、有效，報銷審批應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，杜絕虛假報銷行為。四、物資采購與庫存管理（一）物資采購管理1.采購計劃制定各科室應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)需求和庫存情況，定期編制物資采購計劃。采購計劃應(yīng)詳細列出所需物資的名稱規(guī)格、數(shù)量、預(yù)計采購時間等信息。物資采購部門應(yīng)匯總各科室采購計劃，結(jié)合衛(wèi)生院整體發(fā)展規(guī)劃和預(yù)算安排，綜合平衡后制定年度采購計劃。年度采購計劃應(yīng)報院長辦公會審議通過后執(zhí)行。2.供應(yīng)商選擇與管理建立供應(yīng)商評估和選擇機制，對供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽、產(chǎn)品質(zhì)量、價格、售后服務(wù)等方面進行綜合評估。定期對供應(yīng)商進行考核，淘汰不合格供應(yīng)商。與選定的供應(yīng)商簽訂采購合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，包括物資規(guī)格、數(shù)量、價格、交貨時間、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、付款方式等條款。采購合同應(yīng)報財務(wù)部門備案，作為付款和結(jié)算的依據(jù)。3.采購過程控制采購人員應(yīng)嚴(yán)格按照采購計劃和采購合同進行采購操作，不得擅自變更采購內(nèi)容。在采購過程中，應(yīng)充分了解市場行情，爭取有利的采購價格和條件。對于重要物資采購，應(yīng)實行集體決策或招標(biāo)采購方式。招標(biāo)采購應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院內(nèi)部規(guī)定的程序進行，包括發(fā)布招標(biāo)公告、組織開標(biāo)評標(biāo)、確定中標(biāo)供應(yīng)商等環(huán)節(jié)。采購過程應(yīng)接受內(nèi)部審計和紀(jì)檢監(jiān)察部門的監(jiān)督。（二）庫存管理1.驗收入庫物資到貨后，倉庫管理人員應(yīng)及時組織驗收。驗收內(nèi)容包括物資的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量、外觀等。驗收合格的物資應(yīng)辦理入庫手續(xù)，填寫入庫單，入庫單應(yīng)注明物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、供應(yīng)商等信息。對于驗收不合格的物資，應(yīng)及時與供應(yīng)商聯(lián)系處理，如退貨、換貨等。同時，應(yīng)做好記錄，分析原因，防止類似問題再次發(fā)生。2.庫存保管倉庫應(yīng)設(shè)置合理的存儲區(qū)域，對物資進行分類存放，確保物資存放安全、有序。建立物資保管臺賬，詳細記錄物資的出入庫情況、庫存數(shù)量、存放位置等信息。定期對庫存物資進行盤點，盤點周期可根據(jù)實際情況確定，一般為每月一次或每季度一次。盤點結(jié)果應(yīng)與保管臺賬進行核對，如發(fā)現(xiàn)賬實不符，應(yīng)及時查明原因并進行處理。對于盤盈盤虧的物資，應(yīng)按照規(guī)定的審批程序進行處理。3.物資發(fā)放物資發(fā)放應(yīng)遵循先進先出、按需發(fā)放的原則。各科室領(lǐng)用物資時，應(yīng)填寫領(lǐng)用單，注明物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、用途等信息，經(jīng)科室負責(zé)人簽字后到倉庫領(lǐng)取。倉庫管理人員應(yīng)根據(jù)領(lǐng)用單及時發(fā)放物資，并在保管臺賬上記錄物資發(fā)放情況。對于貴重物資或限量物資的發(fā)放，應(yīng)實行審批制度，嚴(yán)格控制發(fā)放數(shù)量。五、固定資產(chǎn)管理（一）固定資產(chǎn)購置1.購置審批衛(wèi)生院固定資產(chǎn)購置應(yīng)納入年度預(yù)算管理。各科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要提出固定資產(chǎn)購置申請，經(jīng)科室負責(zé)人、分管副院長審核后，報院長審批。重大固定資產(chǎn)購置項目應(yīng)經(jīng)過院長辦公會或職工代表大會討論通過。對于符合政府采購規(guī)定的固定資產(chǎn)購置，應(yīng)按照政府采購程序進行操作。采購過程中應(yīng)嚴(yán)格控制采購成本，確保購置的固定資產(chǎn)符合衛(wèi)生院實際需求和質(zhì)量要求。2.入賬核算固定資產(chǎn)購置完成后，財務(wù)部門應(yīng)及時根據(jù)購置發(fā)票、驗收報告等憑證進行賬務(wù)處理，準(zhǔn)確記錄固定資產(chǎn)的入賬價值。固定資產(chǎn)入賬價值應(yīng)包括購買價款、相關(guān)稅費、使固定資產(chǎn)達到預(yù)定可使用狀態(tài)前所發(fā)生的可歸屬于該項資產(chǎn)的運輸費、裝卸費、安裝費和專業(yè)人員服務(wù)費等。建立固定資產(chǎn)卡片，詳細記錄固定資產(chǎn)的名稱、型號、規(guī)格、購置時間、使用部門、存放地點、折舊情況等信息。固定資產(chǎn)卡片應(yīng)與財務(wù)賬進行核對，確保賬卡相符。（二）固定資產(chǎn)折舊與減值1.折舊計提：財務(wù)部門應(yīng)按照國家財務(wù)制度和會計準(zhǔn)則的規(guī)定，合理確定固定資產(chǎn)折舊方法和折舊年限。定期對固定資產(chǎn)進行折舊計提，并編制折舊計算表。折舊計提應(yīng)準(zhǔn)確無誤，確保成本核算的合理性。2.減值準(zhǔn)備：定期對固定資產(chǎn)進行清查，如發(fā)現(xiàn)固定資產(chǎn)存在減值跡象，應(yīng)按照規(guī)定的方法進行減值測試。經(jīng)測試確需計提減值準(zhǔn)備的，應(yīng)按照審批程序進行處理，并及時調(diào)整固定資產(chǎn)賬面價值。（三）固定資產(chǎn)處置1.處置審批固定資產(chǎn)處置包括報廢、出售、轉(zhuǎn)讓等。各科室提出固定資產(chǎn)處置申請，說明處置原因、處置方式等，經(jīng)科室負責(zé)人、分管副院長審核后，報院長審批。重大固定資產(chǎn)處置項目應(yīng)經(jīng)過院長辦公會或職工代表大會討論通過。對于涉及國有資產(chǎn)處置的，應(yīng)按照國有資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定進行操作，報經(jīng)國有資產(chǎn)管理部門批準(zhǔn)后實施。2.處置實施固定資產(chǎn)處置應(yīng)按照審批后的處置方式進行實施。報廢固定資產(chǎn)應(yīng)及時清理，做好記錄。出售、轉(zhuǎn)讓固定資產(chǎn)應(yīng)按照公開、公平、公正的原則進行交易，確保資產(chǎn)處置價格合理。固定資產(chǎn)處置收入應(yīng)及時足額上繳財務(wù)部門，按照規(guī)定進行賬務(wù)處理。同時，應(yīng)注銷固定資產(chǎn)卡片和財務(wù)賬上的記錄，確保賬實一致。六、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長擔(dān)任主任，各臨床科室主任、醫(yī)技科室負責(zé)人等為成員。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和評估。各臨床科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督。定期開展本科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾活動，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。2.質(zhì)量控制措施建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，如門診診斷符合率、住院治愈率、手術(shù)成功率、抗生素合理使用率等。定期對質(zhì)量控制指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量波動情況并采取改進措施。加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫格式和內(nèi)容要求。定期對病歷進行檢查和評審，提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。病歷檢查結(jié)果應(yīng)與科室和個人績效考核掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握并正確執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作。定期開展醫(yī)療技術(shù)操作比武和考核活動，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。（二）醫(yī)療安全管理1.安全管理制度制定醫(yī)療安全管理制度，明確醫(yī)療安全管理職責(zé)和工作流程。加強對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和控制，預(yù)防醫(yī)療事故和差錯的發(fā)生。建立醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時報告醫(yī)療安全不良事件。對報告的不良事件進行分析、調(diào)查和處理，采取針對性措施防止類似事件再次發(fā)生。同時，對主動報告不良事件的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)?shù)莫剟詈捅Ｗo。2.患者安全管理加強患者身份識別管理，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，確保患者身份準(zhǔn)確無誤。完善患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接制度，明確交接流程和責(zé)任，防止患者信息遺漏和交接不清導(dǎo)致的醫(yī)療安全問題。加強醫(yī)療環(huán)境安全管理，確保醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的正常運行和安全使用。定期對醫(yī)療設(shè)施設(shè)備進行維護保養(yǎng)和安全檢查，及時消除安全隱患。加強醫(yī)院感染防控工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。七、監(jiān)督檢查與內(nèi)部審計（一）監(jiān)督檢查機制1.內(nèi)部監(jiān)督檢查成立內(nèi)部監(jiān)督檢查小組，定期對衛(wèi)生院各項業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查小組應(yīng)由不同部門人員組成，確保監(jiān)督的全面性和客觀性。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括財務(wù)收支、物資采購與庫存管理、固定資產(chǎn)管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理等方面。檢查方式可采用定期檢查、不定期抽查、專項檢查等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.外部監(jiān)督檢查積極接受財政、審計、衛(wèi)生行政部門等外部監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)督檢查。對于外部監(jiān)管機構(gòu)提出的意見和建議，應(yīng)認真對待，及時整改，并將整改情況報告外部監(jiān)管機構(gòu)。同時，應(yīng)加強與外部監(jiān)管機構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，及時了解政策法規(guī)變化，確保衛(wèi)生院運營管理符合相關(guān)要求。（二）內(nèi)部審計1.審計機構(gòu)與人員設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，配備專業(yè)的內(nèi)部審計人員。內(nèi)部審計人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉國家法律法規(guī)、財務(wù)制度和衛(wèi)生院業(yè)務(wù)流程。2.審計職責(zé)與范圍內(nèi)部審計機構(gòu)負責(zé)對衛(wèi)生院財務(wù)收支、經(jīng)濟活動、內(nèi)部控制制度等進行審計監(jiān)督。審計范圍包括財務(wù)報表審計、預(yù)算執(zhí)行審計、經(jīng)濟責(zé)任審計、專項審計等。通過審計，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進建議，促進衛(wèi)生院加強管理，提高經(jīng)濟效益，防范經(jīng)營風(fēng)險。定期向院長辦公會報告審計工作情況，為管理層決策提供依據(jù)。3.審計工作流程制定內(nèi)部審計工作流程，包括審計計劃制定、審計實施、審計報告撰寫和審計結(jié)果跟蹤等環(huán)節(jié)。審計計劃應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院年度工作計劃和管理需求制定，明確審計目標(biāo)、范圍、重點和時間安排。在審計實