PAGE衛(wèi)生院死因報(bào)告自查制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院死因報(bào)告工作，提高死因報(bào)告質(zhì)量，確保死因數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及死因報(bào)告工作的科室及人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展死因報(bào)告自查工作。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，如實(shí)反映死因報(bào)告工作中存在的問題，確保自查結(jié)果客觀公正。3.持續(xù)改進(jìn)原則：通過自查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取有效措施進(jìn)行整改，不斷提高死因報(bào)告質(zhì)量。二、自查內(nèi)容（一）報(bào)告流程1.死亡信息收集臨床醫(yī)生是否及時(shí)、準(zhǔn)確收集患者死亡信息，包括基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等）、死亡時(shí)間、死亡地點(diǎn)、死亡原因等。護(hù)士及其他相關(guān)工作人員是否協(xié)助臨床醫(yī)生做好死亡信息的收集工作。2.死因診斷臨床醫(yī)生是否按照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行死因診斷，診斷依據(jù)是否充分。對于疑難死因，是否組織相關(guān)科室進(jìn)行討論，確保診斷準(zhǔn)確。3.報(bào)告錄入負(fù)責(zé)死因報(bào)告錄入的人員是否及時(shí)、準(zhǔn)確將死亡信息錄入死因登記報(bào)告系統(tǒng)，錄入內(nèi)容是否完整、規(guī)范。錄入過程中是否進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保數(shù)據(jù)無誤。（二）報(bào)告質(zhì)量1.完整性所有死亡病例是否均進(jìn)行了死因報(bào)告，有無漏報(bào)現(xiàn)象。報(bào)告內(nèi)容是否完整，包括死亡醫(yī)學(xué)證明書的各個(gè)項(xiàng)目是否填寫齊全。2.準(zhǔn)確性死因診斷是否準(zhǔn)確，與實(shí)際情況是否相符。編碼是否準(zhǔn)確，是否符合ICD標(biāo)準(zhǔn)。3.邏輯性死因鏈填寫是否合理，邏輯關(guān)系是否清晰。對于存在多種死因的情況，是否按照要求進(jìn)行了正確的死因順位填寫。（三）資料管理1.死亡醫(yī)學(xué)證明書管理死亡醫(yī)學(xué)證明書的領(lǐng)取、發(fā)放、使用是否有登記記錄。存根聯(lián)是否妥善保存，保存期限是否符合規(guī)定。2.報(bào)告數(shù)據(jù)備份死因登記報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是否定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)是否完整、可恢復(fù)。備份數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)介質(zhì)是否妥善保管，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（四）培訓(xùn)與溝通1.培訓(xùn)情況：衛(wèi)生院是否定期組織死因報(bào)告相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容是否涵蓋法律法規(guī)、ICD編碼、報(bào)告流程等方面。培訓(xùn)效果如何，工作人員對死因報(bào)告知識(shí)的掌握程度是否提高。2.溝通協(xié)作：臨床科室與負(fù)責(zé)死因報(bào)告錄入的科室之間溝通是否順暢，對于死因報(bào)告中存在的問題是否能夠及時(shí)協(xié)調(diào)解決。不同科室之間在信息共享、協(xié)作完成死因報(bào)告工作方面是否存在問題。三、自查組織與實(shí)施（一）自查組織成立衛(wèi)生院死因報(bào)告自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、防?？?、臨床科室負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)死因報(bào)告自查工作，制定自查計(jì)劃，組織實(shí)施自查工作，對自查結(jié)果進(jìn)行審核和分析。（二）自查周期衛(wèi)生院每季度開展一次死因報(bào)告自查工作，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。（三）自查方法1.資料查閱：查閱死亡醫(yī)學(xué)證明書存根、死因登記報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)、相關(guān)培訓(xùn)記錄等資料，檢查報(bào)告流程、報(bào)告質(zhì)量、資料管理等方面是否符合要求。2.病例抽查：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的死亡病例，對其死因報(bào)告情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括死亡信息收集、死因診斷、報(bào)告錄入等環(huán)節(jié)，評估報(bào)告質(zhì)量。3.人員訪談：與臨床醫(yī)生、報(bào)告錄入人員等進(jìn)行訪談，了解他們對死因報(bào)告工作的認(rèn)識(shí)、掌握的知識(shí)和技能，以及在工作中遇到的問題和困難。（四）自查實(shí)施步驟1.準(zhǔn)備階段制定自查計(jì)劃，明確自查目的、范圍、方法、時(shí)間安排等。收集相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、文件資料等，為自查工作提供依據(jù)。準(zhǔn)備自查所需的表格、工具等。2.實(shí)施階段按照自查計(jì)劃和方法，開展資料查閱、病例抽查、人員訪談等工作。對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、涉及人員、存在環(huán)節(jié)等。3.總結(jié)階段對自查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)各類問題的數(shù)量、分布情況等。撰寫自查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括自查目的、范圍、方法、結(jié)果、存在問題、原因分析、整改建議等。將自查報(bào)告提交給衛(wèi)生院死因報(bào)告自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核。四、自查結(jié)果處理（一）問題反饋1.自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對自查報(bào)告進(jìn)行審核后，將存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室及人員。2.反饋內(nèi)容包括問題描述、整改要求、整改期限等，確保相關(guān)人員清楚了解存在的問題及整改方向。（二）整改措施1.相關(guān)科室及人員根據(jù)反饋的問題，制定具體的整改措施。整改措施要具有針對性、可操作性，明確整改責(zé)任人及完成時(shí)間。2.對于能夠立即整改的問題，要立即進(jìn)行整改；對于需要一定時(shí)間和條件才能整改的問題，要制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，逐步推進(jìn)整改工作。（三）整改跟蹤1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展情況。2.對于整改過程中遇到的困難和問題，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門予以解決，確保整改工作順利進(jìn)行。（四）效果評估1.在整改期限結(jié)束后，對整改效果進(jìn)行評估。評估方式包括資料復(fù)查、病例復(fù)查、人員訪談等。2.對比整改前后的情況，檢查問題是否得到有效解決，死因報(bào)告質(zhì)量是否得到提高。3.對整改效果顯著的科室及個(gè)人進(jìn)行表揚(yáng)，對整改不力的進(jìn)行督促和問責(zé)。五、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院內(nèi)部設(shè)立死因報(bào)告質(zhì)量監(jiān)督崗位，定期對死因報(bào)告工作進(jìn)行抽查監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.鼓勵(lì)全體職工對死因報(bào)告工作中的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）外部監(jiān)督積極配合上級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等對衛(wèi)生院死因報(bào)告工作的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題，不斷提高工作質(zhì)量。（三）考核機(jī)制1.將死因報(bào)告工作納入衛(wèi)生院科室及個(gè)人績效考核內(nèi)容，對死因報(bào)告質(zhì)量高、工作成績突出的科室及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對于死因報(bào)告工作存在嚴(yán)重問題、影響衛(wèi)生院整體工作質(zhì)量的科室及個(gè)人，按照績效考核辦法進(jìn)行相應(yīng)處罰。六、附則