PAGE義務(wù)人員手衛(wèi)生制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（3）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。（4）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生的重要性1.預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)大量研究表明，醫(yī)務(wù)人員的手部是醫(yī)院感染傳播的重要媒介。通過手接觸傳播病原體而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生占醫(yī)院感染傳播途徑的30%左右。做好手衛(wèi)生可以有效切斷病原體的傳播途徑，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。2.保障患者安全醫(yī)務(wù)人員的手可能攜帶各種病原菌，在醫(yī)療操作過程中，這些病原菌可通過接觸患者的皮膚、黏膜等部位，導(dǎo)致患者發(fā)生感染。規(guī)范手衛(wèi)生行為，能減少患者因醫(yī)療行為而遭受感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全。3.維護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身健康保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，能有效減少醫(yī)務(wù)人員自身攜帶病原菌的機(jī)會(huì)，降低自身感染的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)自身健康。三、手衛(wèi)生的指征1.洗手指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.衛(wèi)生手消毒指征（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。3.外科手消毒指征（1）進(jìn)行外科手術(shù)前。（2）進(jìn)行侵入性操作前。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（1）醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等區(qū)域配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施。洗手設(shè)施應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用，位置合理，易于清潔與消毒。（2）采用非手觸式水龍頭開關(guān)，避免手部再次污染。（3）配備合格的洗手液（皂液），盛放容器應(yīng)定期清潔與消毒，保持清潔。洗手液（皂液）應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污和消毒效果。（4）應(yīng)配備干手物品，如一次性紙巾、干手器等。干手器應(yīng)定期維護(hù)，確保正常使用，干手效果良好。2.外科手消毒設(shè)施（1）手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等重點(diǎn)科室應(yīng)配備外科手消毒設(shè)施，包括洗手池、外科手消毒劑、干手用品等。（2）洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，池面應(yīng)光滑、無死角，易于清潔與消毒。（3）外科手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的消毒效果和安全性，能有效殺滅手部暫居菌和減少常居菌。（4）應(yīng)配備專用的外科手消毒刷，刷柄應(yīng)不易折斷，刷毛應(yīng)柔軟、不易脫落，使用后應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒，干燥保存。五、手衛(wèi)生方法1.洗手方法（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手霜護(hù)膚。2.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。揉搓時(shí)間不少于15秒。3.外科手消毒方法（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。（2）取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手，時(shí)間不少于3分鐘。（3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂至肘上10cm，沖洗時(shí)應(yīng)注意避免水濺濕工作服。（4）取適量外科手消毒劑，均勻涂抹于雙手、前臂至肘上10cm，按照以下方法揉搓：雙手手指并攏，掌心相對(duì)揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的揉搓。（5）揉搓至消毒劑干燥。六、監(jiān)督與管理醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，具體措施如下：1.定期監(jiān)測(cè)（1）醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌菌落總數(shù)、手衛(wèi)生依從性等。（3）監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定，重點(diǎn)科室應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查（1）醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生設(shè)施配備情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。（2）檢查內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施的完好性、洗手液（皂液）的配備與使用情況、干手物品的配備與使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指征的掌握情況等。（3）對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促其整改。3.培訓(xùn)與教育（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法。（2）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的使用、手衛(wèi)生方法等。（3）培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻播放等多種形式，確保培訓(xùn)效果。4.考核與獎(jiǎng)懲（1）醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況納入績(jī)效考核內(nèi)容，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)和技能進(jìn)行考核。（2）對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行不力的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并督促其改進(jìn)。（3）對(duì)因手衛(wèi)生問題導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的科室和個(gè)人，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋全體醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)科室應(yīng)增加培訓(xùn)次數(shù)。2.培訓(xùn)內(nèi)容（1）法律法規(guī)與政策解讀：講解《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于手衛(wèi)生的要求，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生的法律責(zé)任和義務(wù)。（2）手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)：介紹手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生設(shè)施與用品的種類及使用方法等，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生有全面的認(rèn)識(shí)。（3）手衛(wèi)生方法培訓(xùn)：通過現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻播放等方式，詳細(xì)講解洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的正確方法，確保醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范的操作流程。（4）案例分析：選取醫(yī)院感染暴發(fā)案例，分析手衛(wèi)生在其中的重要作用，以及因手衛(wèi)生執(zhí)行不力導(dǎo)致的后果，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度。3.培訓(xùn)方式（）集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生知識(shí)集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。（2）現(xiàn)場(chǎng)演示：在手術(shù)室、產(chǎn)房、病房等實(shí)際工作場(chǎng)所，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)演示正確的手衛(wèi)生操作方法，讓其他醫(yī)務(wù)人員直觀感受。（3）視頻播放：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、操作方法、注意事項(xiàng)等，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、多媒體設(shè)備等進(jìn)行播放，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（4）小組討論：組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行小組討論，分享手衛(wèi)生工作中的經(jīng)驗(yàn)和問題，共同探討解決方案，提高醫(yī)務(wù)人員的參與度和學(xué)習(xí)效果。4.培訓(xùn)效果評(píng)估（1）理論考核：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)理論考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方法等，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度。（2）操作考核：在實(shí)際工作場(chǎng)所，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)估，觀察其操作是否規(guī)范、熟練，評(píng)估培訓(xùn)效果。（3）問卷調(diào)查：通過發(fā)放問卷調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生培訓(xùn)的滿意度、培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況以及對(duì)手衛(wèi)生工作的建議等，以便及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。八、記錄與資料保存1.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄醫(yī)院感染管理部門應(yīng)做好手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄，記錄內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)人員、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)結(jié)果等。監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)妥善保存，保存期限應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，以便追溯和分析手衛(wèi)生情況。2.培訓(xùn)記錄各科室應(yīng)做好手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄，記錄內(nèi)容包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)講師、參