PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院查房制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者的醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本住院查房制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有住院患者的查房工作，涉及臨床科室、護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及相關(guān)醫(yī)技科室人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則查房工作應(yīng)始終圍繞患者的病情、治療、護(hù)理等方面展開(kāi)，關(guān)注患者的身心健康和需求，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。2.分級(jí)負(fù)責(zé)原則根據(jù)查房人員的職責(zé)和權(quán)限，實(shí)行分級(jí)查房制度。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的職責(zé)和要求，認(rèn)真履行查房職責(zé)，對(duì)患者的診療工作負(fù)責(zé)。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則查房應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保對(duì)患者病情變化的及時(shí)掌握。同時(shí)，查房過(guò)程中所獲取的信息應(yīng)準(zhǔn)確可靠，為制定合理的診療方案提供依據(jù)。4.規(guī)范有序原則查房工作應(yīng)遵循一定的程序和規(guī)范，保證查房?jī)?nèi)容的系統(tǒng)性和完整性，避免隨意性和盲目性。二、查房人員職責(zé)與分工（一）科主任查房職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室患者的醫(yī)療質(zhì)量管理，定期組織查房，對(duì)本科室的醫(yī)療工作進(jìn)行總體指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。2.審查新入院患者的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案，組織疑難病例討論，確定治療方案。3.檢查本科室住院患者的診療情況，重點(diǎn)檢查診斷、治療的正確性，醫(yī)囑執(zhí)行情況，護(hù)理質(zhì)量，治療效果，患者飲食、睡眠、心理狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。4.督促下級(jí)醫(yī)師書寫病歷，審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及各種醫(yī)療文件，確保病歷質(zhì)量。5.組織本科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論，提高本科室人員的業(yè)務(wù)水平和診療能力。6.負(fù)責(zé)與其他科室的溝通協(xié)調(diào)，解決患者診療過(guò)程中的跨科室問(wèn)題，必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診。（二）主治醫(yī)師查房職責(zé)1.對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，每日至少查房一次，重點(diǎn)檢查患者的病情變化、治療效果，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。2.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等事宜。3.對(duì)新入院患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，提出初步診斷和治療意見(jiàn)，并書寫首次病程記錄。4.負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，傳授臨床經(jīng)驗(yàn)，提高住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力。5.協(xié)助科主任組織疑難病例討論，認(rèn)真分析病情，提出自己的見(jiàn)解和建議。6.督促住院醫(yī)師書寫病歷，對(duì)住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行認(rèn)真修改和補(bǔ)充，確保病歷質(zhì)量。（三）住院醫(yī)師查房職責(zé)1.對(duì)分管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日至少查房?jī)纱?，上、下午各一次，重點(diǎn)觀察患者的病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2.及時(shí)書寫病程記錄，對(duì)新入院患者應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，對(duì)病情變化隨時(shí)記錄。病程記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，反映患者的病情演變、診療過(guò)程及上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者的治療反應(yīng)，及時(shí)處理患者的病情變化，如遇疑難問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。4.負(fù)責(zé)患者的日常檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開(kāi)具，及時(shí)了解檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，并向患者或家屬解釋。5.協(xié)助上級(jí)醫(yī)師做好患者的各項(xiàng)診療操作，如穿刺、插管、換藥等，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。6.負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理，關(guān)心患者的飲食、睡眠、心理狀態(tài)等，做好患者及家屬的溝通解釋工作。（四）護(hù)理人員查房職責(zé)1.參加醫(yī)師查房，了解患者的病情、治療方案及護(hù)理要求，協(xié)助醫(yī)師做好查房工作。2.負(fù)責(zé)所管患者的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量。3.密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。4.負(fù)責(zé)患者的生活護(hù)理，如飲食、起居、個(gè)人衛(wèi)生等，關(guān)心患者的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，滿足患者的身心需求。5.督促患者遵守病房規(guī)章制度，做好病房管理工作，保持病房整潔、安靜、安全。6.參與護(hù)理病例討論，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理水平。（五）醫(yī)技科室人員查房職責(zé)1.相關(guān)醫(yī)技科室人員應(yīng)根據(jù)臨床科室的需求，及時(shí)為住院患者提供檢查、檢驗(yàn)等服務(wù)，并確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.定期到病房查看患者，了解檢查、檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診斷和治療的指導(dǎo)作用，與臨床醫(yī)師溝通交流，共同解決患者診療過(guò)程中的問(wèn)題。3.對(duì)特殊檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)向患者或家屬做好解釋工作，告知注意事項(xiàng)，確保檢查、檢驗(yàn)順利進(jìn)行。4.參與臨床病例討論，提供相關(guān)的技術(shù)支持和專業(yè)意見(jiàn)，協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的診療方案。三、查房時(shí)間與頻率（一）科主任查房每周至少進(jìn)行2次全面查房，重點(diǎn)對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，解決本科室醫(yī)療工作中的重大問(wèn)題。（二）主治醫(yī)師查房每日至少查房一次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查和病情分析，及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）住院醫(yī)師查房每日至少查房?jī)纱?，上、下午各一次，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理患者的日常診療問(wèn)題。（四）護(hù)理人員查房與醫(yī)師查房同步進(jìn)行，在查房過(guò)程中了解患者的護(hù)理需求，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況。同時(shí)，護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)每日進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查和指導(dǎo)，確保護(hù)理質(zhì)量。（五）夜間查房實(shí)行總值班醫(yī)師夜間查房制度，總值班醫(yī)師應(yīng)在夜間對(duì)全院各科室住院患者進(jìn)行查房，重點(diǎn)檢查急危重癥患者的病情變化、治療情況及護(hù)理情況，及時(shí)處理突發(fā)情況。四、查房?jī)?nèi)容（一）病史詢問(wèn)1.了解患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史等，重點(diǎn)詢問(wèn)病情的發(fā)展變化過(guò)程，治療經(jīng)過(guò)及效果。2.詢問(wèn)患者的飲食、睡眠、大小便情況，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體功能狀態(tài)。3.關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理壓力及情緒變化，給予必要的心理疏導(dǎo)。（二）體格檢查1.對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查與病情相關(guān)的部位和體征，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和變化情況。2.檢查各種治療措施的落實(shí)情況，如傷口敷料、引流管、輸液通路等，確保治療的安全和有效。（三）病情分析1.分析患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，判斷病情的發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。2.討論患者目前存在的主要問(wèn)題及原因，提出針對(duì)性的治療方案調(diào)整意見(jiàn)，確定下一步的診療計(jì)劃。（四）治療情況檢查1.檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包括藥物治療、手術(shù)治療、特殊檢查治療等，確保治療措施按時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行。2.觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，如有無(wú)藥物不良反應(yīng)、手術(shù)切口愈合情況、特殊檢查治療后的恢復(fù)情況等，及時(shí)處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。（五）護(hù)理情況檢查1.檢查患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理落實(shí)情況，如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理等，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量。2.了解患者的生活護(hù)理情況，包括飲食、睡眠、活動(dòng)等方面的護(hù)理措施是否到位，患者的舒適度和滿意度。3.檢查護(hù)理記錄的書寫情況，確保護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化。（六）患者溝通1.與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的需求和意見(jiàn)，解答患者及家屬對(duì)疾病治療、護(hù)理等方面的疑問(wèn)。2.向患者及家屬介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，取得患者及家屬的理解和配合，提高患者的治療依從性。五、查房記錄與報(bào)告（一）查房記錄要求1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫查房記錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、查房醫(yī)師、患者姓名、床號(hào)、診斷、查房?jī)?nèi)容（病史詢問(wèn)、體格檢查、病情分析、治療情況檢查及處理意見(jiàn)等）。2.查房記錄應(yīng)字跡清晰、語(yǔ)言準(zhǔn)確、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，能夠準(zhǔn)確反映查房過(guò)程和討論結(jié)果。3.住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理查房記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查修改，確保查房記錄的質(zhì)量。（二）特殊情況報(bào)告1.對(duì)疑難、危重患者的查房情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門報(bào)告，以便組織多學(xué)科會(huì)診或協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。2.對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體性醫(yī)療事件中的患者查房情況，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。六、查房質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.成立查房質(zhì)量控制小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)師等，負(fù)責(zé)對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)查房記錄進(jìn)行抽查，檢查查房?jī)?nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，治療方案調(diào)整是否合理，護(hù)理措施是否落實(shí)到位等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.加強(qiáng)對(duì)查房過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，觀察各級(jí)醫(yī)師的查房行為是否規(guī)范，溝通交流是否有效，及時(shí)糾正不規(guī)范的查房行為。4.定期組織查房質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)查房工作質(zhì)量。（二）考核辦法1.將查房工作納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)各級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量、查房頻率、查房記錄書寫等情況進(jìn)行量化考核。2