兒童肺炎支原體肺炎診療指南解讀2026肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）是目前我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎，重癥患兒可出現(xiàn)并發(fā)癥以及后遺癥，極需重點關注。國家衛(wèi)生健康委員會繼2023年3月發(fā)布《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》后，于2025年9月又聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2025年版)》。2025版指南重點強調(diào)了MPP的早期診斷和治療，以防止重癥發(fā)生，而對于重癥尤其是具有并發(fā)癥和后遺癥的高危人群則應早期識別，并在病程5～7d的最佳窗口期給予恰當?shù)目狗窝字гw藥物、糖皮質激素和支氣管鏡介入等綜合治療措施，以盡早控制病情和減少后遺癥的發(fā)生。1

2025版指南增加和強調(diào)了MPP診治的重點和要點盡管多數(shù)MPP為輕癥，可完全治愈，不遺留后遺癥，但仍有部分MPP呈重癥表現(xiàn)，尤其在我國北方以及部分南方地區(qū)。重癥肺炎支原體肺炎（severeMycoplasmapneumoniaepneumonia，SMPP）住院時間長、疾病負擔重，常遺留閉塞性（細）支氣管炎等后遺癥風險。因此，2025版指南優(yōu)先增加和強調(diào)了MPP診治原則，突出兩個核心關鍵點：（1）早期診斷和治療，以避免發(fā)展為重癥，明確“核酸分子診斷是最重要早期診斷方法”，血清抗體IgM檢測可作為診斷依據(jù)，但不適用病程5d內(nèi)的早期診斷，也不適合于免疫功能低下的MPP早期病原學診斷。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP?IgM抗體的主要方法，強調(diào)應該定量而非僅定性，單份血清抗體滴度≥1∶160可以作為肺炎支原體（MP）近期感染的標準。特別指出對于明確MPP或高度疑似病例[據(jù)流行病學史、發(fā)病年齡、咳嗽性質、血常規(guī)和C反應蛋白(CRP)檢測等進行經(jīng)驗判斷]，應及時進行抗MP治療，疑似病例應選擇核酸檢測以期早期診斷。（2）早期識別重癥，尤其是容易遺留后遺癥的高危人群，并予以及時有效的治療，避免病情遷延及遺留后遺癥。2

2025版指南強調(diào)了MPP需分層評估并明確了發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥的高危人群2025版指南強調(diào)了SMPP治療的目標不僅是控制急性期高熱和咳嗽等表現(xiàn)，更要注意防止遠期后遺癥的發(fā)生。指南明確提示容易發(fā)生并發(fā)癥以及后遺癥的高危人群，即影像學上超過一葉肺約2/3以上高密度均勻一致實變（幾乎無支氣管充氣征）的患兒或肺部影像學呈現(xiàn)單側肺或者雙肺彌漫細支氣管炎表現(xiàn)的患兒。前者需考慮并發(fā)塑形性支氣管炎（PB）、壞死性肺炎、肺栓塞、胸腔積液的可能，若CRP、乳酸脫氫酶、D?二聚體明顯升高者，需警惕合并壞死性肺炎、肺栓塞的可能性大，同時應注意這類患兒會遺留閉塞性（細）支氣管炎，易發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭，需要無創(chuàng)通氣甚至機械通氣等。3

2025版指南將關鍵治療窗口前移基于臨床的大數(shù)據(jù)觀察，2025版指南提出SMPP的最佳治療窗口期為發(fā)熱后5～7d，較2023版指南最佳治療窗口期5～10d前移，目的是及時干預以期縮短病程和減少后遺癥。臨床觀察到：在病程7～10d仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉者，遺留后遺癥的風險增加。4

2025版指南增加耐藥檢測的臨床綜合分析我國臨床大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性檢測MP23SrRNAV區(qū)2063或2064位點突變，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，尤其是輕癥患者，即使檢測耐藥，臨床使用大環(huán)內(nèi)酯類仍可控制病情，所以位點突變并不等同實驗室檢測最低抑菌濃度，臨床結局可能與藥效存在體內(nèi)外差異、14元環(huán)和15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及MP感染的自限病程等有關。注意位點突變檢測陽性需結合臨床病情輕重、大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療反應等綜合判斷。另外，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無應答患者不一定均為耐藥，應考慮部分患兒是由于機體過強的免疫炎癥反應或并發(fā)胸腔積液、PB等需要引流和支氣管鏡介入處理或存在其他致病原的混合感染。5

2025版指南更加明確大環(huán)內(nèi)酯類藥物以外的其他抗MP藥物的早期應用場景抗MP的藥物應予細化并具體分析，我國MP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥模式集中在23SrRNAⅤ區(qū)2063或2064位點突變，尤其是前者，也即主要對14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物無應答或耐藥，故普通輕癥病例仍可首選15元環(huán)的阿奇霉素。MP對16元環(huán)乙酰麥迪霉素的耐藥率較紅霉素、阿奇霉素低，累積抑菌率達100%的藥物濃度明顯低于兩者，不失為優(yōu)先選擇之考慮。對于起病即持續(xù)高熱、有重癥風險者，耐藥檢測陽性且臨床綜合判斷明確大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥者，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無應答或SMPP和暴發(fā)型MPP的患兒，需及早啟動新型四環(huán)素類或喹諾酮類抗MP藥物治療。2025版指南指出：根據(jù)國內(nèi)外文獻以及臨床使用經(jīng)驗，氟喹諾酮類抗菌藥物短期使用（14d以內(nèi)）對兒童軟骨發(fā)育的影響尚不明確，未見確切報道。若新型四環(huán)素藥物不可及，起病即持續(xù)高熱者或者明確耐藥者，無論年齡，可在初始治療時，使用氟喹諾酮類抗菌藥物口服，并給出明確劑量推薦供兒科臨床參考。需注意的是，無論口服或靜脈使用氟喹諾酮類抗菌藥物，8歲以下兒童使用新型四環(huán)素類藥物，均屬超說明書用藥，均需要簽署知情同意書。6

2025版指南再次強調(diào)糖皮質激素治療的重要性以及個體化用藥2025版指南仍不推薦輕癥使用糖皮質激素，但重癥需及時應用，糖皮質激素治療對于控制病情、降低后遺癥的發(fā)生率非常重要，使用的窗口期較窄（在病程5～7d最佳），初始劑量要足，療效指標不僅是短期內(nèi)體溫正常，更重要的是肺部影像學好轉，避免或減輕后遺癥發(fā)生。糖皮質激素初始劑量：多為2mg·kg-1·d-1，但存在以下情況時推薦4～6mg·kg-1·d-1，個別病情嚴重者可根據(jù)病情適當增加初始劑量：（1）整葉高密度均勻一致實變或者CRP超過100mg·L-1（正常范圍0～10mg·L-1，除外混合細菌感染）；（2）彌漫性細支氣管炎患兒出現(xiàn)喘息、肺部廣泛濕性啰音、低氧血癥。糖皮質激素應用后需每日評價療效，若應用24h體溫下降不明顯，應考慮是否存在混合感染、未完全清理氣道內(nèi)黏液栓、未及時引流胸腔積液或診斷有誤等。除外上述情況，考慮患兒存在超強過度炎癥反應時，尚需考慮糖皮質激素劑量不足，可適當增加劑量。糖皮質激素減量和療程：若起始劑量2mg·kg-1·d-1能控制病情者，療程7d左右。若初始劑量為4～6mg·kg-1·d-1大劑量，待體溫正常、炎性指標和影像學好轉后，迅速減為2mg·kg-1·d-1，并逐漸減量，療程2～3周。激素減量要緩慢，過快可引起反復，尤其是并發(fā)壞死性肺炎者。7

2025版指南完善了可彎曲支氣管鏡介入治療的相關事宜2025版指南仍推薦可彎曲支氣管鏡介入治療僅用于重癥，強調(diào)最佳窗口期應用?？蓮澢夤茜R介入治療目的是及時開放氣道，及時清除炎性黏液栓和降低后遺癥發(fā)生率。輕癥MPP不推薦使用支氣管鏡介入治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒（根據(jù)臨床和影像學預判）需及早進行支氣管鏡介入治療。細支氣管炎出現(xiàn)黏液堵塞的影像表現(xiàn)，臨床有喘息或者高熱持續(xù)，經(jīng)其他治療無效者，也需進行支氣管鏡介入治療。根據(jù)綜合治療后氣道堵塞情況決定支氣管鏡介入治療的次數(shù)。應注意可彎曲支氣管鏡介入治療對于重癥患兒有加重病情或導致低氧血癥、加重肺栓塞和引起氣胸等風險。當病情危重、一般情況差、預測黏液栓取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB導致的嚴重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。應做好術前、術中和術后管理。當存在PB、黏膜壞死、病程長、病變破壞嚴重等情況時，應小心操作，術后避免激烈咳嗽，防止皮下氣腫、氣胸、出血等并發(fā)癥。要注意支氣管鏡介入治療禁忌證，懷疑合并肺栓塞者應慎用。已發(fā)生壞死性肺炎時，除非懷疑有PB，一般不建議進行支氣管鏡介入治療。8

2025版指南強調(diào)療效不佳者應注意混合感染的治療，特別是腺病毒在2023—2024年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，重癥病例可混合感染，尤其是腺病毒混合感染，導致病情加重、后遺癥增多。在2025版指南中強調(diào)每日評估病情和治療反應，一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗生素和糖皮質激素等綜合治療效果欠佳，應及時考慮混合感染的可能，并積極進行病原學檢查和相應的處置。9

2025版指南強調(diào)進一步完善肺栓塞等臟器栓塞治療臨床對MPP合并肺栓塞的認知度仍不足，2025版指南強調(diào)要早期識別高危人群，早期診斷和治療。當存在D?二聚體明顯升高時，即使無肺栓塞表現(xiàn)的重癥患兒也可考慮使用預防性抗凝治療，MPP影像有實變要及時評估炎癥指標，盡早應用抗凝治療，尤其是SMPP和/或暴發(fā)型MPP。多用低分子量肝素鈣100U/（kg·次），qd，皮下注射，一般療程1～2周。合并其他部位栓塞者應多學科會診，如心臟栓塞者可視病情考慮手術取栓，腦栓塞者可溶栓或采用其他介入治療方案。10

2025版指南中西醫(yī)結合“標準化”落地指南首次系統(tǒng)納入中醫(yī)藥方案，分型辨證論治：輕癥分風寒閉肺證（推薦華蓋散）、風熱閉肺證（麻杏石甘湯），重癥毒熱閉肺證用黃連解毒湯合麻杏石甘湯。MPP以宣肺化痰、清熱祛瘀、扶正祛邪為主要治則?？傊?，2025版指南更加強調(diào)早期診治防重癥，早期分層識重癥，重癥細分