中國(guó)成年人肥胖癥合并心腦血管疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(shí)解讀2026當(dāng)體重超標(biāo)不僅關(guān)乎外貌，更成為心腦健康的沉重負(fù)擔(dān)時(shí)，一套科學(xué)、系統(tǒng)的綜合管理方案顯得尤為重要。面對(duì)臨床上日益增多的成年人肥胖癥合并心腦血管疾病病例，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)等多學(xué)科專家共同制定的《中國(guó)成年人肥胖癥合并心腦血管疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(shí)》于近日發(fā)布。這份共識(shí)基于國(guó)內(nèi)外最新臨床證據(jù)，系統(tǒng)闡述了肥胖與心腦血管疾病的內(nèi)在聯(lián)系，并提供了從評(píng)估到干預(yù)的完整方案。01流行病現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)，肥胖已成為增長(zhǎng)最快的健康危險(xiǎn)因素之一。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)（BMI≥30kg/m2），全球超過8.9億成年人患有肥胖癥，占成年人口的13%。過去40年間，全球肥胖人數(shù)翻倍。我國(guó)的情況同樣不容樂觀。2021年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)超重和肥胖的成年人已超過總?cè)丝诘?0%，這一數(shù)字仍在持續(xù)上升。肥胖與心腦血管疾病的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜且危害嚴(yán)重。2021年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)≥25歲人群中，高達(dá)34.87%的心血管疾病死亡可歸因于高BMI。中國(guó)慢性病前瞻性研究結(jié)果進(jìn)一步揭示，中國(guó)成年人9.2%的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可歸因于高BMI，其中缺血性卒中和出血性卒中的可歸因風(fēng)險(xiǎn)分別為9.9%和6.7%。肥胖人群中，高血壓、心房顫動(dòng)、冠心病和腦卒中的患病率顯著增高。2019年一項(xiàng)針對(duì)1580萬中國(guó)成年人的研究顯示，肥胖人群中高血壓患病率達(dá)36.9%；2020-2021年數(shù)據(jù)顯示，肥胖人群中心房顫動(dòng)患病率為2.67%。更令人擔(dān)憂的是，2020年中國(guó)成年人超重和肥胖患病率分別為34.3%和16.4%，較2012年顯著上升。預(yù)測(cè)研究顯示，到2030年，中國(guó)成年人超重肥胖患病率可能達(dá)到65.3%。由此產(chǎn)生的肥胖相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將消耗全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總額的22%，預(yù)計(jì)年均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)4180億元。肥胖癥合并心腦血管疾病已成為國(guó)家重大的公共衛(wèi)生健康問題。02病理機(jī)制傳統(tǒng)觀念中，脂肪組織僅僅是能量?jī)?chǔ)存?zhèn)}庫(kù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究揭示，脂肪組織更是一個(gè)活躍的內(nèi)分泌器官，通過復(fù)雜機(jī)制直接影響心腦血管健康。過度堆積的脂肪組織通過多重途徑損害心腦血管系統(tǒng)。它分泌腎素、血管緊張素原等物質(zhì)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮、水鈉潴留和血容量增加，進(jìn)而升高血壓。同時(shí)，脂肪因子分泌失衡表現(xiàn)為瘦素抵抗、脂聯(lián)素水平下降，引發(fā)胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂。血脂異常表現(xiàn)為低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。脂肪組織還分泌腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子，誘發(fā)血管慢性炎癥，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)血栓形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。炎性因子刺激血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，促進(jìn)其增殖并分泌基質(zhì)成分，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、血管壁彈性下降，并且降低斑塊的穩(wěn)定性。脂肪細(xì)胞釋放的游離脂肪酸能夠直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加內(nèi)膜通透性，促使巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，沉積于血管壁，形成脂質(zhì)斑塊。值得注意的是，并非所有脂肪都有害。適度的脂肪組織，特別是棕色脂肪組織，能夠通過產(chǎn)熱作用消耗葡萄糖和脂肪，降低血糖和血脂，對(duì)心腦血管可能起到保護(hù)作用。03評(píng)估、診斷共識(shí)強(qiáng)調(diào)，肥胖癥的評(píng)估應(yīng)從傳統(tǒng)的單一指標(biāo)向多維度演進(jìn)。體質(zhì)量指數(shù)仍是評(píng)估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)人群中，24kg/m2≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。共識(shí)進(jìn)一步將肥胖細(xì)分：BMI28.0～32.4kg/m2為輕度肥胖，32.5～37.4kg/m2為中度肥胖，37.5～49.9kg/m2為重度肥胖，BMI≥50.0kg/m2為極重度肥胖。然而，BMI無法區(qū)分脂肪和肌肉，也不能反映脂肪分布和功能。共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)中心性肥胖的重要性，推薦使用腰圍、腰臀比和腰高比進(jìn)行評(píng)估?；谥袊?guó)人群特點(diǎn)，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm即可診斷為中心性肥胖；腰臀比方面，男性≥0.90、女性≥0.85也可診斷為中心性肥胖；腰高比以≥0.5作為切點(diǎn)。更精確的評(píng)估方法包括體脂率測(cè)量和內(nèi)臟脂肪面積評(píng)估。共識(shí)指出，將成年男性體脂率＞25%或女性＞30%定義為體脂過多；CT評(píng)估內(nèi)臟脂肪面積≥80cm2可診斷為腹型肥胖。影像學(xué)技術(shù)如CT、MRI和PET為在體、無創(chuàng)量化全身脂肪分布及代謝活性提供了新方法。特別是冠狀動(dòng)脈CT血管造影衍生的冠狀動(dòng)脈周圍脂肪衰減指數(shù)，成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈炎癥狀態(tài)的新興工具。04共病管理共識(shí)針對(duì)肥胖合并不同心腦血管疾病提供了詳細(xì)的診療建議。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病方面，共識(shí)指出肥胖患者的癥狀常具有重疊性，可能掩蓋ASCVD早期表現(xiàn)，導(dǎo)致漏診或延遲診斷?？寡“逯委熓茿SCVD管理的核心。共識(shí)指出，盡管實(shí)驗(yàn)室研究提示抗血小板藥物在肥胖患者中療效可能降低，但臨床觀察卻存在“肥胖悖論”現(xiàn)象——肥胖ASCVD患者的再梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)反而可能低于正常體重患者?；诂F(xiàn)有證據(jù)，共識(shí)暫不建議在肥胖與非肥胖的ASCVD患者中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療策略進(jìn)行差異化調(diào)整。對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，重度肥胖者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，建議優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路，并優(yōu)化圍手術(shù)期管理。在心力衰竭管理方面，共識(shí)區(qū)分了射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭的不同策略。對(duì)于HFpEF患者，共識(shí)推薦胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，HFpEF患者使用ARNI/ACEI/ARB類藥物未能證實(shí)可降低病死率和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的肥胖患者，可考慮減重與代謝手術(shù)治療。心房顫動(dòng)與肥胖關(guān)系密切。BMI每增加1kg/m2，心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4%。共識(shí)推薦將減重（目標(biāo)為體重降低≥10%）作為超重和肥胖心房顫動(dòng)患者綜合管理的重要組成部分。05綜合干預(yù)，生活方式與藥物手術(shù)生活方式干預(yù)是肥胖癥治療的基石。共識(shí)推薦能夠降低心腦血管疾病多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的膳食模式，包括組合飲食、地中海飲食和間歇性禁食等。炎癥反應(yīng)在心腦血管疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，抗炎和抗氧化飲食能夠降低肥胖相關(guān)的腦血管疾病死亡率。共識(shí)建議每日鈉鹽攝入應(yīng)控制在5克以內(nèi)，并減少精加工食品攝入。運(yùn)動(dòng)方面，共識(shí)推薦肥胖人群每周至少150-300分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或每周至少75-150分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。同時(shí)建議每周進(jìn)行2-3次力量訓(xùn)練，并減少久坐行為。當(dāng)生活方式干預(yù)3-6個(gè)月后體重下降未達(dá)標(biāo)時(shí)，需考慮啟動(dòng)減重藥物治療。共識(shí)建議將體重減輕5%-10%作為最低目標(biāo)，以降低心血管疾病和肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)家藥監(jiān)局已批準(zhǔn)奧利司他、利拉魯肽、司美格魯肽、貝那魯肽和替爾泊肽用于成年肥胖癥患者的體重管理。共識(shí)詳細(xì)介紹了各類藥物的作用機(jī)制、療效和注意事項(xiàng)。共識(shí)特別指出胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑類藥物在減重的同時(shí)具有心血管保護(hù)作用。司美格魯肽2.4mg/周皮下注射可用于降低肥胖合并心血管疾病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于藥物和生活方式干預(yù)效果不佳的嚴(yán)重肥胖患者，減重與代謝手術(shù)是最強(qiáng)效的治療手段。共識(shí)明確了手術(shù)適應(yīng)癥：BMI≥32.5kg/m2推薦手術(shù)；BMI在27.5-32.5kg/m2合并心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)因素者可考慮手術(shù)。06中西醫(yī)結(jié)合治療共識(shí)專章闡述了肥胖癥合并心腦血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療策略。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病方面，中醫(yī)將其歸屬于“脾病”、“心痹”、“痰飲”等范疇，核心病機(jī)概括為“本虛標(biāo)實(shí)”。共識(shí)總結(jié)了肥胖癥合并ASCVD的四種中醫(yī)證型及對(duì)應(yīng)治療方案：痰瘀互結(jié)證推薦瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲；氣虛血瘀證推薦八珍湯加味；氣滯血瘀證推薦血府逐瘀湯加減；陽(yáng)虛寒凝證推薦寬胸丸。在心力衰竭的中醫(yī)診療方面，共識(shí)認(rèn)為其核心病機(jī)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)指痰瘀水互結(jié)。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，并根據(jù)虛、痰、瘀、水的偏盛程度靈活加減。共識(shí)將肥胖癥合并心力衰竭分為三種證型：痰濕水阻證推薦苓桂術(shù)甘湯合四逆湯；氣虛血瘀證推薦補(bǔ)陽(yáng)還五湯合參蘇飲；陽(yáng)虛血瘀證推薦真武湯加味。同時(shí)推薦針灸、穴位貼敷和中醫(yī)功法等非藥物療法。對(duì)于肥胖癥合并心房顫動(dòng)，中醫(yī)認(rèn)為其核心病機(jī)以脾虛生濕為本，濕濁上泛，阻滯氣機(jī)，痰瘀互結(jié)，阻滯心脈。治療當(dāng)以健脾化痰、活血通絡(luò)為主，輔以調(diào)暢氣機(jī)、寧心安神。共識(shí)指出，中藥復(fù)方聯(lián)合西藥治療肥胖癥和心力衰竭的效果明顯優(yōu)于單用西藥，建議針對(duì)肥胖癥合并心腦血管疾病患者應(yīng)施行中西醫(yī)結(jié)合治療，充分發(fā)揮兩種醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)勢(shì)。減重與代謝手術(shù)是目前最強(qiáng)效的肥胖治療手段，共識(shí)明確推薦BMI≥32.5kg/m2的患者接受手術(shù)治療，可使多種合并癥獲得有效改善甚至長(zhǎng)期緩解。術(shù)后需要