臨床外科出血評(píng)估方法指南外科出血是圍手術(shù)期威脅患者安全的核心并發(fā)癥之一，其發(fā)生可源于手術(shù)操作、患者基礎(chǔ)疾病或凝血功能障礙等多因素。及時(shí)、精準(zhǔn)的出血評(píng)估是制定止血策略、優(yōu)化容量管理及改善預(yù)后的關(guān)鍵前提。本指南整合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述外科出血的評(píng)估方法，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用的決策參考。一、術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估可有效識(shí)別高?；颊撸瑑?yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備策略。（一）患者基礎(chǔ)狀況評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注患者既往病史：如肝硬化、慢性腎病、先天性凝血因子缺乏等基礎(chǔ)疾病，常伴隨凝血功能異常；長(zhǎng)期服用抗凝（如華法林、新型口服抗凝藥）或抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需評(píng)估藥物對(duì)凝血的影響及停藥時(shí)機(jī)。創(chuàng)傷患者的受傷機(jī)制（鈍性/銳性損傷）、損傷部位（腹部實(shí)質(zhì)臟器、大血管）及休克程度，直接關(guān)聯(lián)術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估術(shù)前常規(guī)篩查凝血功能（凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR、纖維蛋白原）、血小板計(jì)數(shù)及功能（如血小板聚集試驗(yàn)）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如心臟、大血管手術(shù)），可采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定（ROTEM）評(píng)估整體凝血狀態(tài)，識(shí)別潛在的低凝或高凝傾向。血紅蛋白（Hb）與紅細(xì)胞壓積（HCT）可反映患者基礎(chǔ)貧血程度，結(jié)合貧血原因（慢性失血、營(yíng)養(yǎng)不良）評(píng)估耐受失血的能力。（三）手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度及預(yù)計(jì)失血量分層：Ⅰ類清潔手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)）出血風(fēng)險(xiǎn)低，而Ⅲ類污染手術(shù)（如消化道穿孔修補(bǔ)）或大血管手術(shù)（如主動(dòng)脈置換）風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。術(shù)前可采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具（如外科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分），結(jié)合患者年齡、合并癥、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，量化出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)前干預(yù)（如備血、凝血因子補(bǔ)充）。二、術(shù)中出血實(shí)時(shí)評(píng)估術(shù)中出血的動(dòng)態(tài)評(píng)估需結(jié)合直接觀察與間接監(jiān)測(cè)，確保及時(shí)干預(yù)。（一）術(shù)野直接觀察術(shù)野出血的形態(tài)、速度是最直觀的評(píng)估依據(jù)：滲血（創(chuàng)面廣泛、均勻出血）多提示凝血功能障礙或創(chuàng)面止血不徹底；搏動(dòng)性出血（呈噴射狀、與心率同步）提示動(dòng)脈性出血；靜脈性出血常表現(xiàn)為持續(xù)、緩慢涌出，顏色暗紅。術(shù)者需結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)（如重要血管走行）判斷出血來源，同時(shí)觀察組織張力（如腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致的臟器受壓）輔助評(píng)估出血量。（二）生命體征與循環(huán)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：心率（HR）增快（成人＞100次/分）、血壓（BP）下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、脈壓差縮小、血氧飽和度（SpO?）降低，提示有效循環(huán)血量不足；尿量（＜0.5ml/kg·h）反映腎臟灌注，是容量狀態(tài)的敏感指標(biāo)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）可反映右心前負(fù)荷，結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn)（快速輸注晶體液250ml，觀察CVP變化）評(píng)估容量反應(yīng)性；有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）能更精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，其波形低平提示低血容量。（三）出血量精準(zhǔn)估算稱重法：手術(shù)中使用的紗布、棉墊等吸血材料，術(shù)前記錄干重，術(shù)后稱重，差值（g）近似等于失血量（ml，因血液密度≈1g/ml）。吸引瓶?jī)?nèi)液體量需扣除沖洗液（如術(shù)中使用的生理鹽水），計(jì)算實(shí)際失血量。面積法：無菌紗布血染面積可輔助估算，如10cm×10cm紗布完全血染約含血10ml（需結(jié)合紗布層數(shù)、材質(zhì)調(diào)整，僅供快速參考）。（四）實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)術(shù)中每30~60分鐘監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)觀察Hb、HCT、乳酸（反映組織缺氧）、堿剩余（BE，反映酸堿平衡）。TEG/ROTEM可實(shí)時(shí)分析凝血啟動(dòng)、纖維蛋白形成及血小板功能，指導(dǎo)成分輸血（如MA值＜50mm提示血小板功能低下，需補(bǔ)充血小板）。三、術(shù)后出血監(jiān)測(cè)與評(píng)估術(shù)后出血具有隱匿性，需通過多維度監(jiān)測(cè)早期識(shí)別。（一）臨床癥狀與體征監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力、肢端濕冷等癥狀，結(jié)合心率進(jìn)行性增快、血壓進(jìn)行性下降，提示活動(dòng)性出血。需注意，部分患者因代償機(jī)制（如慢性高血壓患者基礎(chǔ)血壓高，出血后血壓可能仍在“正常范圍”但較基礎(chǔ)值顯著下降），需動(dòng)態(tài)對(duì)比基礎(chǔ)生命體征。（二）引流液分析術(shù)后引流管（如腹腔、胸腔、傷口引流）的液量、顏色、性狀是關(guān)鍵指標(biāo)：量：根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整，如腹部大手術(shù)后，每小時(shí)引流液＞100ml且持續(xù)3小時(shí)，或12小時(shí)內(nèi)總量＞500ml；創(chuàng)傷患者可適當(dāng)放寬，每小時(shí)＞150ml提示高風(fēng)險(xiǎn)。顏色：鮮紅、血性提示新鮮出血，暗紅或醬油色可能為陳舊性出血。性狀：含血凝塊或呈噴射狀涌出，提示活動(dòng)性出血。需排除引流管堵塞或體位因素導(dǎo)致的液量波動(dòng)。（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤術(shù)后每6~12小時(shí)復(fù)查Hb、HCT，若Hb較術(shù)后即刻下降＞20g/L（或HCT下降＞6%）且無明顯稀釋因素（如大量補(bǔ)液），提示隱匿性出血。凝血指標(biāo)（PT、APTT、INR）及血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，可反映出血是否伴隨凝血功能惡化。（四）影像學(xué)與介入診斷超聲檢查：床旁超聲可快速篩查腹腔/胸腔積液，結(jié)合“FAST”（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估）技術(shù)判斷游離液體量，但對(duì)出血部位定位有限。CT增強(qiáng)掃描：對(duì)于生命體征穩(wěn)定的患者，腹部/胸部CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期）可明確出血部位（造影劑外溢征象），指導(dǎo)介入栓塞或再次手術(shù)。介入造影：數(shù)字減影血管造影（DSA）不僅可定位出血?jiǎng)用}，還可同步實(shí)施栓塞治療，適用于懷疑動(dòng)脈性出血且生命體征相對(duì)穩(wěn)定的患者。四、出血評(píng)估的整合與決策臨床需整合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多維度信息，建立“分層評(píng)估-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-精準(zhǔn)干預(yù)”的決策體系：（一）出血程度分層輕度出血：Hb下降＜20g/L，生命體征平穩(wěn)，引流液量少且漸減。中度出血：Hb下降20~40g/L，心率增快（100~120次/分），血壓波動(dòng)，引流液量中等。重度出血：Hb下降＞40g/L，心率＞120次/分，血壓難以維持，引流液洶涌或出現(xiàn)休克癥狀。（二）干預(yù)決策輕度出血：可采取保守治療（如止血藥物、局部壓迫）。中度出血：需補(bǔ)充血容量（晶體/膠體液、紅細(xì)胞），同時(shí)評(píng)估凝血功能并糾正。重度出血：需緊急干預(yù)（介入栓塞、再次手術(shù)止血），并啟動(dòng)大量輸血方案（紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板按比例輸注）。總結(jié)外科出血評(píng)估是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)、多維度的臨床任務(wù)，需結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)、術(shù)中操作及術(shù)后