護(hù)理查房記錄標(biāo)準(zhǔn)模板與填寫指南護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作中確?；颊叩玫匠掷m(xù)、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，而護(hù)理查房記錄則是這一過(guò)程的客觀、準(zhǔn)確、完整的文字體現(xiàn)。一份規(guī)范的護(hù)理查房記錄不僅能夠反映患者的病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理評(píng)估結(jié)果、護(hù)理措施的落實(shí)情況及效果，也是護(hù)理質(zhì)量控制、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、教學(xué)科研以及法律依據(jù)的重要資料。本文旨在提供一份實(shí)用的護(hù)理查房記錄標(biāo)準(zhǔn)模板，并輔以詳細(xì)的填寫指南，以期幫助護(hù)理人員提升記錄的規(guī)范性與專業(yè)性。一、護(hù)理查房記錄基本原則在著手填寫護(hù)理查房記錄前，首先應(yīng)明確并遵循以下基本原則：1.客觀真實(shí)性原則：記錄必須基于患者的實(shí)際情況和查房時(shí)的客觀發(fā)現(xiàn)，避免主觀臆斷、猜測(cè)或虛構(gòu)。2.準(zhǔn)確完整性原則：內(nèi)容必須準(zhǔn)確無(wú)誤，數(shù)據(jù)可靠，涵蓋查房的主要過(guò)程、關(guān)鍵信息及重要決策，避免遺漏。3.及時(shí)規(guī)范性原則：查房后應(yīng)及時(shí)完成記錄，字跡清晰（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的護(hù)理術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化和歧義。4.邏輯條理性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)層次分明，邏輯清晰，體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的思維過(guò)程。5.專業(yè)相關(guān)性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)與患者的護(hù)理需求、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施緊密相關(guān)，突出專業(yè)性。二、護(hù)理查房記錄標(biāo)準(zhǔn)模板以下模板設(shè)計(jì)綜合考慮了通用性與專業(yè)性，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身特點(diǎn)及不同科室（如內(nèi)科、外科、ICU、兒科等）的特殊需求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和細(xì)化。---護(hù)理查房記錄1.基本信息*床號(hào)：________姓名：________住院號(hào)：________(若有，注意隱私保護(hù))*查房日期/時(shí)間：____年__月__日__:__*查房護(hù)士：________職稱/層級(jí)：________*患者主要診斷：________________________________________________2.查房目的：*□評(píng)估患者當(dāng)前病情及護(hù)理需求*□指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作與病情觀察*□解決患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題*□制定或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃*□健康教育與出院指導(dǎo)*□其他：________________________3.病情評(píng)估與當(dāng)前狀況：*3.1患者一般情況：*神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷(GCS評(píng)分：____分)*精神狀態(tài)：□良好□萎靡□煩躁□焦慮□抑郁□其他________*飲食：□普食□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□鼻飼□腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□靜脈營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食量：□可□差□拒食*睡眠：□良好□尚可□差(入睡困難/易醒/早醒)*排泄：大便：□正常□便秘□腹瀉□失禁次數(shù)：___性狀：___小便：□正?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿潴留□尿失禁尿量：___ml/24h*活動(dòng)：□臥床□床上活動(dòng)□下床活動(dòng)(自行/協(xié)助)□輪椅□其他________*3.2主訴與主要護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：*患者/家屬主訴：________________________________________________*目前主要護(hù)理問(wèn)題（依據(jù)NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)，列出2-3個(gè)最優(yōu)先問(wèn)題）：1.________________________________________________(相關(guān)因素：________________)2.________________________________________________(相關(guān)因素：________________)3.________________________________________________(相關(guān)因素：________________)*3.3身體評(píng)估要點(diǎn)（根據(jù)患者主要診斷及當(dāng)前狀況選擇性重點(diǎn)評(píng)估）：*生命體征：T:___℃P:___次/分R:___次/分BP:___/___mmHgSpO2:___%(吸氧方式及流量：________)*皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、完整性（有無(wú)壓瘡、皮疹、出血點(diǎn)、破損等，部位、大小、性質(zhì)）。*[針對(duì)性系統(tǒng)評(píng)估](例如：呼吸系統(tǒng)：呼吸形態(tài)、胸廓起伏、聽診呼吸音、痰液性質(zhì)與量；心血管系統(tǒng)：心率、心律、水腫情況；神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、肌張力、感覺(jué)、反射等)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*3.4心理社會(huì)狀況與家庭支持：*情緒狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、主要照顧者及支持力度等。________________________________________________________________________________*3.5治療與護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果：*當(dāng)前主要治療（簡(jiǎn)要列出）：________________________________________________*已執(zhí)行的主要護(hù)理措施及效果反饋：________________________________________________________________________________________________________________________________*3.6實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果（重要陽(yáng)性及有變化結(jié)果）：________________________________________________________________________________4.討論與分析(根據(jù)查房目的，記錄討論要點(diǎn)、護(hù)理難點(diǎn)、病情分析等)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.護(hù)理計(jì)劃與措施(根據(jù)評(píng)估和討論結(jié)果，制定個(gè)體化、可執(zhí)行的護(hù)理計(jì)劃)：*5.1今日/本班重點(diǎn)護(hù)理措施：1.________________________________________________(負(fù)責(zé)人：____時(shí)間要求：____)2.________________________________________________(負(fù)責(zé)人：____時(shí)間要求：____)3.________________________________________________(負(fù)責(zé)人：____時(shí)間要求：____)*5.2健康教育內(nèi)容與目標(biāo)：________________________________________________________________________________*5.3預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：________________________________________________________________________________6.查房總結(jié)與后續(xù)計(jì)劃：*簡(jiǎn)要概括本次查房的主要結(jié)論、患者目前最需關(guān)注的問(wèn)題及下一步護(hù)理工作重點(diǎn)。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.護(hù)士簽名：______________(若為教學(xué)查房或多學(xué)科查房，可增加參與人員及發(fā)言要點(diǎn)記錄區(qū)域)---三、填寫指南與注意事項(xiàng)（一）基本信息欄*務(wù)必準(zhǔn)確填寫，尤其是患者身份識(shí)別信息（床號(hào)、姓名），確保“對(duì)床對(duì)人”。*查房時(shí)間精確到分鐘，體現(xiàn)記錄的及時(shí)性。（二）查房目的*根據(jù)實(shí)際情況勾選或填寫，使查房目標(biāo)明確。（三）病情評(píng)估與當(dāng)前狀況*3.1患者一般情況：這是對(duì)患者整體狀態(tài)的初步判斷，選擇項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確，描述性語(yǔ)言應(yīng)客觀。例如，描述“精神萎靡”比“看起來(lái)不舒服”更專業(yè)。*3.2主訴與主要護(hù)理問(wèn)題評(píng)估：*主訴應(yīng)盡量引用患者或家屬的原話，加引號(hào)。*護(hù)理問(wèn)題應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)，如“氣體交換受損”、“清理呼吸道無(wú)效”、“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”等，并簡(jiǎn)要注明相關(guān)因素，為后續(xù)護(hù)理措施提供依據(jù)。*3.3身體評(píng)估要點(diǎn)：*生命體征記錄具體數(shù)值，并注明測(cè)量時(shí)間和條件（如是否靜息狀態(tài)、吸氧狀態(tài)下等）。*“針對(duì)性系統(tǒng)評(píng)估”是核心，需根據(jù)患者的主要診斷和當(dāng)前最突出的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)描述。例如，對(duì)于術(shù)后患者，切口情況、引流情況、疼痛評(píng)估是重點(diǎn)；對(duì)于呼吸衰竭患者，呼吸功能相關(guān)評(píng)估是重點(diǎn)。描述應(yīng)具體，避免“未見異常”等過(guò)于籠統(tǒng)的表述，異常情況需詳細(xì)記錄部位、范圍、性質(zhì)、程度。*3.4心理社會(huì)狀況：此部分易被忽略，但對(duì)整體護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)關(guān)注患者的情緒反應(yīng)，如焦慮、恐懼、抑郁等，并探尋可能的原因和可提供的支持。*3.5治療與護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果：不僅要記錄做了什么，更要記錄做得怎么樣，患者的反應(yīng)如何，效果是否達(dá)到預(yù)期。例如，“遵醫(yī)囑予嗎啡10mg皮下注射止痛，30分鐘后患者疼痛評(píng)分由8分降至3分，主訴疼痛緩解”。*3.6實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：記錄對(duì)當(dāng)前護(hù)理決策有影響的重要結(jié)果，不必羅列所有檢查。重點(diǎn)關(guān)注與之前結(jié)果相比有顯著變化的指標(biāo)。（四）討論與分析*此部分體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性和思維深度。可記錄對(duì)病情變化的分析、護(hù)理措施有效性的討論、遇到的護(hù)理難題及可能的解決方案、不同觀點(diǎn)的碰撞等。*例如：“患者目前痰液粘稠，自主排痰能力弱，雖已加強(qiáng)翻身叩背，但效果不佳。討論后考慮增加霧化吸入頻次，并遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，觀察痰液性狀及排出量變化。”（五）護(hù)理計(jì)劃與措施*5.1今日/本班重點(diǎn)護(hù)理措施：應(yīng)具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)限性（SMART原則）。明確負(fù)責(zé)人和時(shí)間要求，確保措施落實(shí)。避免使用“加強(qiáng)巡視”、“密切觀察”等空泛的詞語(yǔ)，應(yīng)寫明巡視的重點(diǎn)內(nèi)容、觀察的具體指標(biāo)和頻次。*5.2健康教育內(nèi)容與目標(biāo)：健康教育應(yīng)個(gè)體化，針對(duì)患者的具體情況和需求進(jìn)行。記錄教育的核心內(nèi)容、患者的理解程度及期望達(dá)到的目標(biāo)。*5.3預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：目標(biāo)應(yīng)是具體的、可觀察、可測(cè)量的，與護(hù)理問(wèn)題相對(duì)應(yīng)。例如，“患者24小時(shí)內(nèi)痰液引流通暢，呼吸頻率維持在18-22次/分”。（六）查房總結(jié)與后續(xù)計(jì)劃*簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)本次查房的核心內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)需要持續(xù)關(guān)注的護(hù)理重點(diǎn)，并對(duì)后續(xù)護(hù)理工作做出初步規(guī)劃，體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性。（七）通用注意事項(xiàng)*術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用全國(guó)通用的醫(yī)學(xué)護(hù)理術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、俗語(yǔ)或自編縮寫（除非科室內(nèi)部有統(tǒng)一規(guī)定并廣為熟知）。*字跡清晰/錄入準(zhǔn)確：無(wú)論是手寫還是電子錄入，都應(yīng)保證清晰可辨，避免涂改。電子記錄應(yīng)注意保存。*客觀描述：對(duì)觀察到的現(xiàn)象進(jìn)行客觀描述，而非主觀判斷。例如，記錄“患者雙下肢可見凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下明顯”，而不是“患者腿腫得很厲害”。*突出重點(diǎn)：圍繞患者當(dāng)前的主要問(wèn)題和護(hù)理需求展開，避免流水賬式的記錄。*動(dòng)態(tài)記錄：病情是動(dòng)態(tài)變化的，護(hù)理措施和效果也需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估和記錄。本次查房記錄