一、總則第一條目的與依據(jù)為保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范診療行為，防止因患者身份識別錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，依據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及臨床診療規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院所有從事診療活動的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、技師及其他相關(guān)人員。凡在本院范圍內(nèi)進(jìn)行的各項(xiàng)診療活動，如問診、檢查、檢驗(yàn)、給藥、輸血、手術(shù)、康復(fù)治療等，均須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。第三條基本原則患者身份確認(rèn)應(yīng)遵循“準(zhǔn)確唯一、雙人核對（必要時(shí)）、主動詢問與信息核對相結(jié)合”的原則。任何情況下，均不得僅憑患者床號、房間號或模糊記憶進(jìn)行身份確認(rèn)。二、患者身份確認(rèn)的核心要素與方法第四條核心確認(rèn)要素患者身份確認(rèn)的核心要素包括：1.患者姓名：作為首要確認(rèn)要素。2.出生日期：作為重要輔助確認(rèn)要素，尤其對于姓名相同或相似的患者。3.病歷號/ID號：在本院信息系統(tǒng)中，患者的唯一標(biāo)識，應(yīng)與姓名聯(lián)合使用。第五條確認(rèn)方法1.主動詢問：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動向患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人，下同）清晰、準(zhǔn)確地詢問患者姓名及出生日期等信息。2.信息核對：將患者或其家屬陳述的信息與患者隨身攜帶的有效身份憑證（如身份證、醫(yī)?？ā⒕驮\卡）、病歷資料、腕帶信息等進(jìn)行核對。3.“雙人核對”機(jī)制：在執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作前，如輸血、特殊藥品（如化療藥物、麻醉藥品）給藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查等，必須執(zhí)行“雙人核對”，即兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對患者身份信息，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。三、診療活動各環(huán)節(jié)的身份確認(rèn)要求第六條患者入院/就診時(shí)1.門診、急診患者首次就診時(shí)，接診人員應(yīng)主動詢問患者姓名、出生日期等信息，并與患者提供的有效身份憑證進(jìn)行核對，準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)，發(fā)放就診卡/病歷。2.住院患者辦理入院手續(xù)時(shí)，Admissions人員應(yīng)核對患者有效身份憑證，準(zhǔn)確登記信息，并為患者佩戴與住院信息系統(tǒng)一致的識別腕帶。腕帶信息至少應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡/出生日期、住院號等核心要素，字跡清晰、不易脫落。第七條門診診療活動1.醫(yī)師接診、護(hù)士執(zhí)行治療、技師進(jìn)行檢查前，均須主動核對患者姓名及就診卡號/病歷號。2.執(zhí)行各項(xiàng)檢查、治療、注射、給藥前，相關(guān)人員應(yīng)再次與患者確認(rèn)姓名。第八條急診搶救活動1.對于意識清醒的急診患者，按常規(guī)方法進(jìn)行身份確認(rèn)。2.對于意識不清、無自主能力或無法有效溝通的急診患者，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)通過陪同人員、隨身物品等線索核實(shí)身份。在身份暫未明確但需緊急救治時(shí)，可先進(jìn)行救治，同時(shí)積極尋找身份線索，并在病歷中注明“身份待查”及臨時(shí)標(biāo)識（如“無名氏+序號+特征”），待身份明確后立即補(bǔ)充完整信息并更換腕帶。第九條住院患者診療活動1.床旁診療操作前：所有醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何診療操作（如查房、給藥、輸液、注射、采血、換藥、導(dǎo)尿、霧化等）前，必須首先核對患者腕帶信息，并主動詢問患者姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。2.轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)：患者在科室間轉(zhuǎn)運(yùn)或院內(nèi)移動接受檢查治療時(shí)，護(hù)送人員應(yīng)攜帶患者病歷或轉(zhuǎn)運(yùn)單，并與接收科室人員共同核對患者身份信息及診療項(xiàng)目。3.手術(shù)患者：*術(shù)前準(zhǔn)備階段，病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師在不同環(huán)節(jié)均需多次核對患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息。*進(jìn)入手術(shù)室前，病房護(hù)士與手術(shù)室接患者護(hù)士共同核對。*麻醉實(shí)施前，麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同核對。*手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次共同核對（TimeOut），確認(rèn)患者身份及手術(shù)信息。4.輸血及血液制品前：嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果及患者信息（姓名、住院號、血型），確認(rèn)無誤并雙人簽名后方可輸血。5.采集檢驗(yàn)標(biāo)本前：護(hù)士或檢驗(yàn)人員采集標(biāo)本前，必須核對患者姓名、床號及檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保標(biāo)本與檢驗(yàn)申請單信息一致，并在容器上規(guī)范標(biāo)記。第十條特殊患者的身份確認(rèn)1.對于兒童、老年癡呆、精神障礙、意識不清等無法有效溝通的患者，應(yīng)優(yōu)先核對其佩戴的識別腕帶，并向其陪同家屬/監(jiān)護(hù)人確認(rèn)患者身份信息。2.對于無自主能力且無家屬陪同的“無名氏”患者，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄其體貌特征、衣物標(biāo)識等信息，為其佩戴臨時(shí)腕帶，待身份明確后及時(shí)更新。第十一條診療操作結(jié)束后在完成主要診療操作后，如給藥、輸液結(jié)束拔針前，可再次輕聲確認(rèn)患者姓名，確保整個(gè)診療過程的連貫性和安全性。四、保障措施與責(zé)任分工第十二條人員培訓(xùn)與教育醫(yī)院定期組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)本制度及相關(guān)操作規(guī)程，加強(qiáng)對患者身份確認(rèn)重要性的認(rèn)識，熟練掌握正確的確認(rèn)方法，將患者身份確認(rèn)作為日常診療行為的“第一習(xí)慣”。第十三條信息系統(tǒng)與標(biāo)識管理1.完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確?；颊咝畔浫霚?zhǔn)確，各系統(tǒng)間信息共享一致。2.規(guī)范識別腕帶的使用與管理，住院患者必須全程佩戴腕帶，腕帶污損、模糊或信息變更時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3.診療區(qū)域內(nèi)的患者標(biāo)識應(yīng)清晰、規(guī)范，避免誤導(dǎo)。第十四條監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)1.科室負(fù)責(zé)人為本科室患者身份確認(rèn)制度執(zhí)行的第一責(zé)任人，應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)督與檢查。2.醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期或不定期對各科室患者身份確認(rèn)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查與考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。3.鼓勵(lì)主動報(bào)告與患者身份確認(rèn)相關(guān)的不良事件或潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過根本原因分析，持續(xù)改進(jìn)工作流程，完善制度。第十五條責(zé)任追究對于因未嚴(yán)格執(zhí)