非醫(yī)療因素引起傷害管理制度第一章總則1.1目的為系統(tǒng)識(shí)別、評(píng)估并控制“非醫(yī)療因素”導(dǎo)致的患者、家屬、訪客及員工傷害風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《消防法》《特種設(shè)備安全法》《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本院“零傷害”戰(zhàn)略目標(biāo)，特制定本制度。1.2適用范圍適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有人員、設(shè)備、環(huán)境、流程，涵蓋但不僅限于：a.建筑結(jié)構(gòu)與裝修缺陷；b.水電氣熱、電梯、壓力容器、物流傳輸系統(tǒng)；c.危化品、放射性物品、生活垃圾及醫(yī)療廢物暫存；d.極端天氣、地質(zhì)災(zāi)害、恐怖襲擊、群體性事件；e.信息系統(tǒng)宕機(jī)、數(shù)據(jù)泄露、詐騙、盜竊；f.患者跌倒、墜床、走失、自殘、他傷；g.員工職業(yè)暴露、暴力傷醫(yī)、交通意外；h.第三方外包、實(shí)習(xí)進(jìn)修、志愿者、建筑工地交叉作業(yè)。1.3定義非醫(yī)療因素引起傷害：指診療行為本身無過錯(cuò)，但因管理、環(huán)境、設(shè)備、人為或外部事件導(dǎo)致的急性損傷、健康損害或財(cái)產(chǎn)損失。1.4管理原則“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰使用誰負(fù)責(zé)、誰區(qū)域誰負(fù)責(zé)”，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控+隱患排查治理”雙控機(jī)制，堅(jiān)持“先控制后作業(yè)、先隔離后維修、先培訓(xùn)后上崗”，做到“無審批不作業(yè)、無防護(hù)不進(jìn)入、無監(jiān)護(hù)不動(dòng)火”。第二章組織與職責(zé)2.1院級(jí)安全委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“院安委”）主任：院長(zhǎng)；副主任：分管后勤副院長(zhǎng)；執(zhí)行秘書：安全保衛(wèi)部部長(zhǎng)。職責(zé)：批準(zhǔn)年度目標(biāo)、預(yù)算、應(yīng)急預(yù)案；組織重大事故調(diào)查；對(duì)失職人員提出問責(zé)。2.2非醫(yī)療因素安全管理辦公室（簡(jiǎn)稱“安管辦”）設(shè)在安全保衛(wèi)部，配備專職安全工程師4名、注冊(cè)消防工程師2名、注冊(cè)安全評(píng)價(jià)師1名。職責(zé)：制度修訂、風(fēng)險(xiǎn)矩陣更新、監(jiān)督考核、外部合規(guī)對(duì)接。2.3科室安全員每個(gè)科室、病區(qū)、班組設(shè)1名兼職安全員，由科主任提名、安管辦考核發(fā)證。職責(zé)：日巡查、周培訓(xùn)、月演練、季報(bào)告；擁有“叫停權(quán)”——發(fā)現(xiàn)重大隱患可立即要求停工停診，并同步上報(bào)。2.4第三方與外包外包公司進(jìn)場(chǎng)前須簽訂《安全管理協(xié)議》，繳納風(fēng)險(xiǎn)保證金（合同額5%—10%），接受三級(jí)安全教育并納入本院“違章扣分”系統(tǒng)，年度扣分≥12分者列入黑名單，兩年內(nèi)禁止投標(biāo)。第三章風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分級(jí)3.1識(shí)別工具采用“JSA（作業(yè)安全分析）+HAZOP（危險(xiǎn)與可操作性分析）+能量源隔離清單”三合一方法。工具表單：a.《非醫(yī)療因素風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別表》（編號(hào)：SAF01）：列明能量源（機(jī)械、電能、化學(xué)、熱能、重力、生物、輻射、噪聲、信息）、暴露人群、觸發(fā)事件、現(xiàn)有控制；b.《場(chǎng)景假設(shè)表》（SAF02）：采用“如果……會(huì)怎樣”提問，覆蓋正常、異常、緊急三態(tài)；c.《失效模式庫》（SAF03）：收集近十年院內(nèi)外行業(yè)事故1000+案例，按ICD10式編碼。3.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用L（可能性）×S（嚴(yán)重度）=R（風(fēng)險(xiǎn)值）矩陣，L、S均1—5分，R≥20為“紅色重大風(fēng)險(xiǎn)”，15—19為“橙色較大風(fēng)險(xiǎn)”，10—14為“黃色一般風(fēng)險(xiǎn)”，≤9為“藍(lán)色低風(fēng)險(xiǎn)”。嚴(yán)重度S取值示例：死亡或永久全失能=5；需住院或≥3人輕傷=4；門診處理或1—2人輕傷=3；急救處理無傷情=2；僅驚嚇=1。3.3風(fēng)險(xiǎn)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)安管辦每季度組織“風(fēng)險(xiǎn)再識(shí)別”會(huì)議，采用“新增、升級(jí)、降級(jí)、銷號(hào)”四態(tài)管理，任何員工可通過“隨手拍”APP上傳隱患照片，系統(tǒng)24h內(nèi)推送責(zé)任科室，逾期不整改自動(dòng)升級(jí)預(yù)警。第四章控制措施4.1工程控制（優(yōu)先）a.跌倒防控：所有地面靜摩擦系數(shù)≥0.5，衛(wèi)生間采用“干濕分離+防滑等級(jí)R11”，走廊雙側(cè)扶手連續(xù)無斷點(diǎn)，高度85cm；b.防墜樓：可開啟窗限位≤15cm，屋頂、設(shè)備平臺(tái)設(shè)置1.5m高護(hù)欄+0.2m踢腳板；c.物流傳輸：軌道小車、氣動(dòng)物流、AGV機(jī)器人全部加裝“激光雷達(dá)+機(jī)械防撞條”，速度限制1m/s；d.電氣安全：UPS、配電柜、ICU隔離電源全部配置絕緣監(jiān)測(cè)儀，泄漏電流>10mA即聲光報(bào)警并切斷；e.?；穾欤翰捎谩半p層通風(fēng)+防爆空調(diào)+自動(dòng)滅火+防泄漏托盤”，庫門雙人雙鎖，視頻監(jiān)控與公安110聯(lián)網(wǎng)。4.2管理控制a.作業(yè)許可：動(dòng)火、高處、有限空間、吊裝、臨時(shí)用電、射線探傷六大危險(xiǎn)作業(yè)全部納入“作業(yè)票”系統(tǒng)，線上流轉(zhuǎn)、線下紙質(zhì)雙簽；b.顏色標(biāo)識(shí)：紅色—消防器材、禁止阻塞；黃色—警告標(biāo)識(shí)；藍(lán)色—指令（必須戴安全帽）；綠色—疏散通道；c.鑰匙管理：電梯機(jī)房、配電室、?；穾觳捎谩半娮予€匙+指紋+時(shí)間窗”三位一體，非法開鎖自動(dòng)拍照上傳；d.門禁分級(jí)：職工—IC卡；實(shí)習(xí)生—時(shí)限卡+指紋；訪客—身份證+人臉+一次性二維碼；外包—灰名單卡，禁止進(jìn)入ICU、手術(shù)室。4.3個(gè)體防護(hù)a.統(tǒng)一配發(fā)：防砸鞋、防滑鞋、絕緣手套、安全帶、防墜器、護(hù)目鏡、N95、半面罩、耳塞；b.穿戴檢查：出入口閘機(jī)內(nèi)置“AI視覺識(shí)別”，未戴安全帽或口罩自動(dòng)報(bào)警并拒絕放行；c.更換周期：安全帽30個(gè)月、安全帶12個(gè)月、絕緣手套6個(gè)月，系統(tǒng)提前30天彈窗提醒。4.4應(yīng)急控制a.一鍵報(bào)警：全院每30米設(shè)“應(yīng)急呼叫柱”，按下后保衛(wèi)科、監(jiān)控中心、就近保安三方同時(shí)接警，2分鐘到場(chǎng)；b.微型消防站：每棟單體樓一層設(shè)“微型站”，標(biāo)配6人、6盤水帶、2支水槍、1臺(tái)機(jī)動(dòng)泵、1套破拆工具；c.醫(yī)院警務(wù)室：公安常駐2名民警+4名輔警，配防暴叉、防暴盾、鋼叉、AED，與市反恐辦視頻聯(lián)網(wǎng)；d.家屬應(yīng)急安置點(diǎn)：劃定門診廣場(chǎng)、地下停車場(chǎng)B2兩層為“緊急避險(xiǎn)區(qū)”，可容3000人，儲(chǔ)備飲用水、應(yīng)急廁所、應(yīng)急廣播。第五章培訓(xùn)與能力驗(yàn)證5.1三級(jí)安全教育院級(jí)：新員工入職8學(xué)時(shí)，內(nèi)容法規(guī)+案例+院紀(jì)；科級(jí)：科室級(jí)4學(xué)時(shí)，內(nèi)容科室風(fēng)險(xiǎn)+應(yīng)急預(yù)案；班組級(jí)：崗位級(jí)2學(xué)時(shí)，內(nèi)容SOP+實(shí)操。考核：滿分100分，90分合格，不合格補(bǔ)考一次，仍不合格調(diào)崗或辭退。5.2再培訓(xùn)周期紅色風(fēng)險(xiǎn)崗位：每季度；橙色：每半年；黃色：每年；藍(lán)色：每?jī)赡?。采用“線上微課+VR仿真+實(shí)操打卡”混合模式，VR包含“火災(zāi)逃生”“暴力傷醫(yī)”“液氧泄漏”等20個(gè)場(chǎng)景。5.3能力驗(yàn)證a.消防控制室值班員：必須持“消防設(shè)施操作員（中級(jí)）”證，且每年通過本院“實(shí)戰(zhàn)抽考”：隨機(jī)設(shè)置3處火警，需在90秒內(nèi)確認(rèn)并啟動(dòng)預(yù)案；b.電工：除特種作業(yè)操作證外，每年完成“絕緣電阻+接地電阻+漏電開關(guān)”三件套實(shí)測(cè)，誤差>5%停崗再培訓(xùn)；c.安全員：每?jī)赡陞⒓印皣?guó)家注冊(cè)安全工程師”考試，醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用，未通過者降薪10%。第六章檢查與考核6.1日檢科室安全員每日下班前用“釘釘”掃描42個(gè)固定點(diǎn)位二維碼，上傳照片，系統(tǒng)AI比對(duì)，缺失物品自動(dòng)預(yù)警。6.2周檢安管辦隨機(jī)抽取10%科室，對(duì)照《非醫(yī)療因素檢查表》現(xiàn)場(chǎng)打分，發(fā)現(xiàn)問題拍照貼水印，責(zé)任科室24小時(shí)內(nèi)整改并回傳照片。6.3月檢分管副院長(zhǎng)帶隊(duì)，消防、后勤、設(shè)備、信息、護(hù)理五部門聯(lián)合，重點(diǎn)查紅色風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，檢查結(jié)果全院OA通報(bào)，排名后三位的科室扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效5%。6.4外審每年聘請(qǐng)第三方安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“合規(guī)性+風(fēng)險(xiǎn)”雙審，出具報(bào)告并提交衛(wèi)健委備案；發(fā)現(xiàn)重大隱患未整改，按《安全生產(chǎn)法》第102條處以5萬—20萬元罰款，由責(zé)任科室與醫(yī)院1:1比例承擔(dān)。第七章事故報(bào)告與調(diào)查7.1報(bào)告時(shí)限輕傷或財(cái)產(chǎn)損失≥1萬元：1小時(shí)內(nèi)報(bào)安管辦；重傷或死亡或火災(zāi)：立即啟動(dòng)“首報(bào)—書面—續(xù)報(bào)”流程，30分鐘內(nèi)電話報(bào)告院長(zhǎng)、衛(wèi)健委、應(yīng)急管理局；網(wǎng)絡(luò)信息安全事件：同步通報(bào)網(wǎng)信辦、公安網(wǎng)安支隊(duì)。7.2調(diào)查組構(gòu)成死亡事故：由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員含市應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)、檢察院、工會(huì)代表、外聘專家；輕傷事故：由安管辦主任任組長(zhǎng)，成員含工會(huì)、紀(jì)檢、責(zé)任科室、外聘專家。7.3調(diào)查工具采用“5Why+魚骨圖+TRIPODBeta”方法，72小時(shí)內(nèi)完成《事件初步報(bào)告》，7日內(nèi)完成《最終報(bào)告》，30日內(nèi)完成《整改閉環(huán)報(bào)告》。7.4責(zé)任追究a.直接責(zé)任人：違章作業(yè)導(dǎo)致事故，視情節(jié)給予警告至開除，并承擔(dān)5%—20%經(jīng)濟(jì)賠償；b.管理責(zé)任人：科室主任、班組長(zhǎng)降薪、降級(jí)或免職；c.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人：分管副院長(zhǎng)年度考核不得評(píng)優(yōu)，扣發(fā)績(jī)效30%。第八章應(yīng)急預(yù)案與演練8.1預(yù)案體系總體預(yù)案：《非醫(yī)療因素突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》；專項(xiàng)預(yù)案：火災(zāi)、電梯困人、液氧泄漏、?；沸孤?、暴力傷醫(yī)、信息系統(tǒng)癱瘓、極端天氣、地震、山體滑坡、群體性糾紛、食品安全、放射源丟失等12項(xiàng)；現(xiàn)場(chǎng)處置方案：每個(gè)紅色風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)“一點(diǎn)一案”，A4雙面打印塑封掛墻。8.2演練頻次綜合演練：每年至少1次，覆蓋多部門、多場(chǎng)景、多傷員；專項(xiàng)演練：火災(zāi)、暴力傷醫(yī)每半年；電梯、液氧、?；访考径?；桌面推演：每月1次，采用“沙盤+電子地圖+騰訊會(huì)議”線上隨機(jī)拉練。8.3演練評(píng)估采用“演練評(píng)估表”打分，滿分100，<80分視為失敗，48小時(shí)內(nèi)重新演練；評(píng)估結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人晉升掛鉤。第九章持續(xù)改進(jìn)9.1安全提案員工通過“安全金點(diǎn)子”系統(tǒng)提交提案，被采納后按R值獎(jiǎng)勵(lì)：紅色風(fēng)險(xiǎn)提案獎(jiǎng)2000元/條，橙色1000元，黃色500元；年度評(píng)出“十大金點(diǎn)子”再獎(jiǎng)1萬元。9.2標(biāo)桿科室每季度評(píng)選“零隱患標(biāo)桿科室”，授予流動(dòng)紅旗+績(jī)效加成10%，并在全院推廣其“最佳實(shí)踐”。9.3數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)建立“安全數(shù)據(jù)湖”，集成門禁、監(jiān)控、消防、設(shè)備、能耗、投訴、保險(xiǎn)理賠等數(shù)據(jù)，采用機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)未來30天事故概率，模型AUC>0.85，每月向安