《ISHAM-ABPA專家工作組對變應性支氣管肺曲霉病/真菌病診斷、分類及治療臨床實踐指南的修訂》權(quán)威指南的全新解讀目錄第一章第二章第三章指南概述診斷標準突破性調(diào)整分類系統(tǒng)重構(gòu)與細分目錄第四章第五章第六章治療原則與藥物推薦特殊情況處理環(huán)境控制與預防指南概述1.修訂背景與目的2013版指南中血清總IgE閾值（≥1000IU/mL）敏感度不足（91%），導致部分患者漏診，修訂后降低至500IU/mL以提升敏感度至98%，覆蓋更多潛在病例。診斷標準滯后性明確區(qū)分ABPA（曲霉屬致敏）與ABPM（非曲霉屬真菌致敏），避免臨床混淆，指導精準治療策略選擇。病原學分類細化新增伊曲康唑作為激素禁忌患者的替代方案，并規(guī)范激素療程（4個月內(nèi)完成減量），以降低復發(fā)率并減少長期激素副作用。治療策略優(yōu)化01由既往特指煙曲霉過敏擴展至所有曲霉屬（如黃曲霉、黑曲霉）引起的變應性真菌病，均使用ABPA術(shù)語，統(tǒng)一診斷標準。曲霉屬范圍擴展02曲霉屬以外的真菌（如裂褶菌、鐮刀菌）致敏引起的相似臨床表現(xiàn)，明確歸類為ABPM，需依賴特異性IgE及病原學培養(yǎng)確診。非曲霉屬真菌界定03無明確基礎(chǔ)疾病但存在咯黏液栓、指套征或肺不張的患者，若符合免疫學標準，亦可納入ABPA/ABPM診斷范疇。臨床-影像學納入標準04高密度黏液栓（CT值高于骨骼?。┍淮_認為ABPA特異性表現(xiàn)，聯(lián)合血清總IgE≥500IU/mL可獨立支持診斷。血清學與影像學聯(lián)動ABPA/ABPM定義更新診斷標準革新血清總IgE閾值調(diào)整至≥500IU/mL，取消沉淀抗體檢測，推薦煙曲霉sIgE（≥0.35kUA/L）作為首選篩查工具，敏感度達99%-100%?；A(chǔ)疾病擴展在哮喘、囊性纖維化基礎(chǔ)上新增COPD、支氣管擴張及其他臨床-影像學表現(xiàn)（如黏液栓），覆蓋非哮喘/非CF高危人群。治療分層管理根據(jù)臨床分型（如ABPA-S、ABPA-CB）制定個體化方案，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌藥（伊曲康唑/伏立康唑），生物制劑（奧馬珠單抗）用于難治性病例。指南核心變化匯總診斷標準突破性調(diào)整2.基礎(chǔ)疾病范圍擴展新增疾病類型：在原有哮喘、囊性纖維化（CF）基礎(chǔ)上，指南明確納入慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張及其他臨床-影像學表現(xiàn)（如黏液栓、游走性陰影）。這一修訂覆蓋了非哮喘/非CF人群，尤其關(guān)注COPD患者（其病死率較哮喘合并ABPA更高），有助于早期識別高危人群。臨床-影像表現(xiàn)補充：對于無明確基礎(chǔ)疾病但存在咯黏液栓、指套征或肺不張的患者，也可納入診斷范疇。這一調(diào)整避免了因傳統(tǒng)基礎(chǔ)疾病限制導致的漏診，尤其適用于影像學特征典型但無哮喘/CF病史的病例。結(jié)構(gòu)性肺病關(guān)聯(lián)：指南強調(diào)支氣管擴張等結(jié)構(gòu)性肺病與ABPA的密切關(guān)聯(lián)，提示即使無典型哮喘癥狀，若存在結(jié)構(gòu)性改變合并真菌致敏證據(jù)，仍需高度懷疑ABPA可能。血清總IgE閾值下調(diào):2024年指南將診斷閾值從歷史標準調(diào)整為≥500U/ml，敏感度提升的同時保持特異度，擴大潛在患者覆蓋范圍。嗜酸性粒細胞標準保留但簡化檢測流程:維持≥0.5×10^9/L的計數(shù)標準，但取消煙曲霉沉淀抗體檢測，轉(zhuǎn)向更易實施的真菌特異性IgG測定?；A(chǔ)疾病范圍顯著擴展:診斷基礎(chǔ)疾病從哮喘/囊性纖維化增至5類（含COPD等），反映臨床實踐發(fā)現(xiàn)的非典型病例（無哮喘病史患者占比提升）。ABPM診斷強化微生物證據(jù):新增2次痰培養(yǎng)或1次灌洗液培養(yǎng)陽性要求，提高真菌病診斷的病原學準確性。免疫學指標精細化胸部HRCT的核心地位：高密度黏液栓（CT值高于骨骼?。┍淮_認為ABPA特異性表現(xiàn)（敏感度35%、特異度100%），可獨立支持診斷。中心性支氣管擴張、游走性浸潤影仍是重要影像學標志。痰培養(yǎng)的重新定位：不推薦用于ABPA診斷（因敏感度低且難區(qū)分定植與感染），但對變應性支氣管肺真菌病（ABPM）需2次痰培養(yǎng)或單次BALF培養(yǎng)陽性。痰培養(yǎng)在評估唑類耐藥性方面具有治療指導價值。病原學檢測分層：對ABPA強調(diào)煙曲霉sIgE/IgG的免疫學檢測，而ABPM需結(jié)合非曲霉屬真菌（如裂褶菌）的特異性抗體及培養(yǎng)結(jié)果，體現(xiàn)病原學差異化的診斷策略。影像學與病原學優(yōu)化分類系統(tǒng)重構(gòu)與細分3.急性活動期（I期）：以哮喘急性加重、咳棕黃色黏液痰為特征，血清總IgE顯著升高（通常>1000IU/mL），影像學可見游走性肺部浸潤影。治療首選口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌藥物，需密切監(jiān)測IgE及影像學變化。緩解期（II期）：癥狀改善或消失，IgE水平下降至基線50%以下，影像學浸潤影吸收。管理重點為定期隨訪IgE和肺功能，避免曲霉孢子接觸，激素可逐漸減量。加重期（III期）：IgE較基線升高>50%或出現(xiàn)新發(fā)肺部浸潤影，提示復發(fā)。需重啟激素治療，劑量同急性期，抗真菌藥物可輔助減少復發(fā)風險。糖皮質(zhì)激素依賴期（IV期）：需長期激素控制癥狀，減量易復發(fā)?？陕?lián)用抗真菌藥物以減少激素用量，需監(jiān)測骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，加強肺康復訓練。臨床分期簡化影像學分類擴展CT值高于骨骼肌，特異性達100%，可獨立支持ABPA診斷，敏感度35%。是中心性支氣管擴張的典型表現(xiàn)。高密度黏液栓反映黏液栓阻塞支氣管后的短暫性肺實變，常見于急性期，激素治療后多可逆。游走性浸潤影以近端支氣管擴張為主，晚期可發(fā)展為不可逆性纖維化（終末期V期），需與普通支氣管擴張鑒別。支氣管擴張急性加重定義更新激素需求增加新發(fā)影像學表現(xiàn)血清IgE動態(tài)變化癥狀惡化哮喘控制惡化、咳痰量增加或痰色改變（如棕黃色）為典型表現(xiàn)。需上調(diào)激素劑量或頻次以控制癥狀，反映疾病活動度升高。較基線升高>50%為重要指標，即使癥狀輕微也提示疾病活動。出現(xiàn)游走性陰影或黏液栓加重，需結(jié)合臨床判斷是否為急性加重。治療原則與藥物推薦4.清除真菌定植減少氣道內(nèi)曲霉菌負荷，降低抗原持續(xù)刺激導致的免疫反應，阻斷疾病進展的惡性循環(huán)?？刂萍毙匝装Y反應通過抑制曲霉菌引發(fā)的變態(tài)反應，減輕支氣管和肺組織的炎癥損傷，防止不可逆性氣道重塑（如支氣管擴張）。預防遠期并發(fā)癥通過規(guī)范治療降低急性發(fā)作頻率，保護肺功能，避免肺纖維化等終末期病變。治療目標與策略主要藥物應用治療方案需結(jié)合疾病分期（急性期/慢性期）和患者個體差異（如激素依賴性、合并癥），采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌藥物的綜合干預策略。糖皮質(zhì)激素：急性期首選口服潑尼松（0.5mg/kg/d），2周后減量至0.25mg/kg/d維持4-6周，逐步過渡至隔日給藥。慢性期或激素依賴患者可聯(lián)用吸入激素（如布地奈德）以減少全身副作用，需監(jiān)測腎上腺功能。主要藥物應用抗真菌藥物：伊曲康唑（200mg/d）作為一線選擇，療程3-6個月，尤其適用于激素減量困難或反復發(fā)作患者。伏立康唑（200mgbid）用于難治性病例，需注意肝酶及視覺異常等不良反應。主要藥物應用生物制劑：奧馬珠單抗（抗IgE單抗）適用于血清IgE顯著升高且激素控制不佳者，可減少急性發(fā)作頻率。主要藥物應用緩解期管理每3-6個月復查血清總IgE水平及胸部影像學（如HRCT），評估黏液栓吸收情況和支氣管擴張進展。肺功能檢查（FEV1、彌散功能）作為療效評價指標，指導治療調(diào)整。長期隨訪與監(jiān)測環(huán)境控制：避免潮濕、霉變環(huán)境，使用空氣凈化設(shè)備減少真菌孢子暴露。合并癥管理：強化哮喘控制（如LABA/ICS聯(lián)合治療），戒煙并接種流感疫苗以降低感染風險。預防措施優(yōu)化特殊情況處理5.激素使用原則妊娠期ABPA患者首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）控制炎癥，若需全身激素，潑尼松劑量應控制在最低有效劑量（如0.5mg/kg·d），并短期使用以避免胎兒發(fā)育影響。妊娠早期避免高劑量激素，后期需監(jiān)測妊娠糖尿病和高血壓風險。要點一要點二抗真菌藥物選擇伊曲康唑和伏立康唑在妊娠期安全性數(shù)據(jù)有限，僅用于重癥患者且需權(quán)衡利弊；兩性霉素B脂質(zhì)體因胎盤穿透率低可作為替代，但需密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。妊娠期ABPA管理CF相關(guān)ABPA治療聯(lián)合治療策略：CF患者合并ABPA需同時優(yōu)化CF基礎(chǔ)治療（如CFTR調(diào)節(jié)劑）和ABPA靶向治療。糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5mg/kg·d）聯(lián)合抗真菌藥（如伊曲康唑200mg/d）可減少支氣管黏液栓和炎癥，療程需延長至6個月以上。IgE監(jiān)測意義：血清總IgE水平是CF-ABPA療效評估的關(guān)鍵指標，治療目標為IgE下降≥35%且臨床緩解；若IgE持續(xù)升高需調(diào)整抗真菌方案或考慮耐藥可能。支氣管擴張管理：CF-ABPA患者易進展為支氣管擴張，需定期行HRCT評估，并加強氣道廓清治療（如高頻胸壁振蕩）以預防感染和肺功能惡化。兒童ABPA診斷需降低血清總IgE界值（>500IU/mL），因兒童免疫反應更敏感；影像學首選低劑量HRCT，避免反復輻射暴露。兒童激素劑量按體重調(diào)整（潑尼松0.5-1mg/kg·d），療程縮短至4-8周以減少生長抑制；抗真菌藥首選伊曲康唑（5mg/kg·d），需監(jiān)測肝功能和血藥濃度。診斷調(diào)整藥物劑量優(yōu)化兒童ABPA治療環(huán)境控制與預防6.曲霉孢子易在濕度>50%的環(huán)境中繁殖，浴室、廚房、地下室等區(qū)域需重點關(guān)注濕度控制，避免霉菌滋生。室內(nèi)潮濕環(huán)境腐爛植被、堆肥、發(fā)霉的書籍或衣物是曲霉的常見來源，直接接觸或吸入其孢子可能誘發(fā)或加重ABPA。腐敗有機物接觸未定期清潔的空調(diào)濾網(wǎng)可能積聚曲霉孢子，運行時將孢子擴散至室內(nèi)空氣，增加吸入風險?？照{(diào)系統(tǒng)污染農(nóng)業(yè)、園藝、建筑等行業(yè)工作者因長期接觸土壤或腐敗植物，曲霉暴露風險顯著增高。職業(yè)暴露曲霉暴露風險環(huán)境干預策略使用除濕機保持室內(nèi)濕度<50%，修復漏水點，減少曲霉生長條件。濕度控制每周用濕布擦拭表面，避免灰塵積聚；加強浴室、廚房通風，安裝排氣扇降低局部濕度。定期清潔與通風配備HEPA濾網(wǎng)的空氣凈化器可有效過濾空氣中曲霉孢子，尤其適用于ABPA高危人群的居住空間?？諝鈨艋鞔_血清總IgE≥500U/ml等