（2025年版）護理文書書寫實踐指南目的護理文書作為護理工作的重要組成部分，是護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，它不僅是衡量護理質量的重要指標，也是醫(yī)生診斷和治療的重要依據(jù)，同時在醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療保險等方面具有重要的法律意義。制定2025年版護理文書書寫實踐指南的目的在于規(guī)范護理文書的書寫，提高護理文書的質量，確保護理記錄的真實性、準確性、完整性和及時性，促進護理工作的標準化、規(guī)范化和科學化。前置條件人員要求護理人員：必須具備護士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過系統(tǒng)的護理專業(yè)教育和培訓，掌握扎實的護理專業(yè)知識和技能。同時，要熟悉護理文書書寫的相關法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，具備良好的職業(yè)道德和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。培訓：醫(yī)院應定期組織護理人員參加護理文書書寫培訓，使護理人員了解最新的書寫規(guī)范和要求，掌握正確的書寫方法和技巧。培訓內容包括護理文書的種類、書寫原則、格式、內容、質量控制等方面。文書規(guī)范環(huán)境醫(yī)院應建立完善的護理文書管理制度：明確護理文書書寫的職責和權限，制定護理文書書寫質量考核標準和獎懲制度。定期對護理文書進行檢查和點評，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，不斷提高護理文書的書寫質量。使用符合統(tǒng)一標準的護理文書模板：醫(yī)院應根據(jù)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》等相關規(guī)定，結合本醫(yī)院的實際情況，制定統(tǒng)一的護理文書模板，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等。模板應具有科學性、實用性和可操作性，能夠滿足護理工作的需要。設備與資料具備電子病歷系統(tǒng)：電子病歷系統(tǒng)應具備完善的功能，能夠滿足護理文書書寫的需求。如提供標準的護理術語和模板，支持護理記錄的錄入、修改、保存、打印等操作，方便護理人員進行書寫和管理。提供相關的參考資料：醫(yī)院應購置和整理與護理文書書寫相關的法律法規(guī)、專業(yè)書籍、標準規(guī)范等參考資料，放置在護士站等便于護理人員查閱的地方，為護理人員的書寫提供參考依據(jù)。詳細步驟體溫單書寫眉欄項目：用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫患者姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號等項目，要求填寫準確、清晰，不得涂改。日期和時間：日期填寫年、月、日，新的年度或月份開始時應填寫完整的年、月、日，其余只填日。時間采用24小時制記錄，填寫精確到分鐘。體溫繪制口溫：用藍“●”表示；腋溫用藍“×”表示；肛溫用藍“○”表示。相鄰體溫用藍線相連。物理降溫30分鐘后測量的體溫，用紅“○”表示，繪在降溫前體溫的同一縱格內，并以紅虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫應與降溫前體溫相連。脈搏繪制：用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外畫紅圈表示脈搏。若有脈搏短絀，心率以紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連；脈搏與心率之間用紅直線填滿。呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄在呼吸欄內，相鄰的兩次呼吸數(shù)之間用藍線相連。也可繪制呼吸曲線，用藍“●”表示，相鄰呼吸用藍線相連。底欄填寫大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記前一日的大便次數(shù)。未解大便記“0”；灌腸后排便1次記“1/E”；排便2次記“2/E”；自行排便1次，灌腸后又排便2次記“12/E”。入量和出量：記錄前一日24小時的入液量和出液量，入量包括飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等；出量包括尿量、大便量、嘔吐量、引流量、滲出量等。體重：以千克（kg）為單位記錄，新入院患者應測量體重并記錄，住院期間每周至少測量一次體重。因病情不能測量者，記“臥床”。血壓：以毫米汞柱（mmHg）為單位記錄，新入院患者應測量血壓并記錄，住院期間根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量血壓并記錄。醫(yī)囑單書寫長期醫(yī)囑醫(yī)生下達長期醫(yī)囑時，應注明日期、時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)生簽名。護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后，應注明執(zhí)行時間并簽名。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)生停止該醫(yī)囑時，應注明停止日期、時間、醫(yī)生簽名，護士在執(zhí)行欄內注明停止執(zhí)行時間并簽名。臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內，應注明日期、時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)生簽名。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，應注明執(zhí)行時間并簽名。需在限定時間內執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，如各項檢查、會診、手術、麻醉等，應及時督促有關人員執(zhí)行。備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，需要時由護士執(zhí)行，執(zhí)行后注明執(zhí)行時間并簽名，每次執(zhí)行間隔時間應根據(jù)醫(yī)囑要求。臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內有效，必要時使用，過期未執(zhí)行則失效，護士應在該醫(yī)囑后注明“未用”。護理記錄單書寫入院護理評估單一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、入院方式、入院時間、入院診斷等，應填寫準確、完整。健康史：詳細詢問患者的既往史、家族史、過敏史、個人史等，記錄患者目前的主要癥狀、體征和病情變化。護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、皮膚情況、口腔黏膜、四肢活動等，應客觀、準確地記錄檢查結果。心理社會狀況：評估患者的心理狀態(tài)、情緒反應、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟狀況等，了解患者對疾病的認知程度和心理需求。住院護理記錄首次護理記錄：患者入院后2小時內完成首次護理記錄，記錄內容包括患者的一般情況、入院診斷、護理評估、護理措施及效果等。日常護理記錄：根據(jù)患者的病情和護理需求，及時、準確地記錄患者的病情變化、護理措施及效果、患者的反應等。記錄應體現(xiàn)護理的連續(xù)性和動態(tài)性，突出重點問題和護理措施的實施情況。病情觀察記錄：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、皮膚情況、傷口情況、各種導管的情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并記錄。如患者出現(xiàn)異常情況，應詳細記錄異常表現(xiàn)、處理措施及處理后的效果。護理措施記錄：記錄針對患者的病情和護理問題所采取的護理措施，如基礎護理、專科護理、心理護理、健康教育等。記錄應具體、詳細，包括護理措施的實施時間、方法、頻率等。護理效果記錄：記錄護理措施實施后的效果，如患者的癥狀是否緩解、體征是否改善、心理狀態(tài)是否穩(wěn)定等。根據(jù)護理效果及時調整護理措施，確保護理質量。手術護理記錄單書寫術前記錄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、手術日期、手術名稱、手術部位、麻醉方式等，應與手術通知單和麻醉記錄單一致。記錄患者術前的生命體征、皮膚情況、各種導管的情況、過敏史等。術中記錄巡回護士記錄：記錄患者進入手術室的時間、體位、皮膚情況、輸液、輸血情況、手術起止時間、術中用藥情況、病情變化及處理措施等。器械護士記錄：記錄手術器械、敷料的清點情況，包括手術開始前、關閉體腔前后、手術結束后的清點。記錄手術中所用的特殊器械和物品，如吻合器、補片等。術后記錄：記錄患者離開手術室的時間、生命體征、傷口情況、各種導管的情況等。將患者安全送回病房，并與病房護士做好交接，雙方簽字確認。常見問題與排錯提示書寫不規(guī)范問題表現(xiàn)：字跡潦草、隨意涂改、項目填寫不全、格式不規(guī)范等。排錯提示：護理人員應加強書寫基本功訓練，提高書寫質量。養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認真填寫每一項內容，避免隨意涂改。書寫前應仔細閱讀護理文書模板和書寫要求，確保格式規(guī)范。記錄不真實問題表現(xiàn)：虛構病情、護理措施及效果，抄襲他人記錄等。排錯提示：護理人員應樹立正確的職業(yè)道德觀，堅持實事求是的原則，如實記錄患者的病情和護理過程。加強對護理人員的法律法規(guī)教育，讓其認識到虛假記錄的法律后果。記錄不及時問題表現(xiàn)：病情變化后未及時記錄，護理措施實施后未及時記錄等。排錯提示：護理人員應增強時間觀念，及時記錄患者的病情變化和護理措施。合理安排工作時間，避免因工作繁忙而延誤記錄。建立有效的監(jiān)督機制，對記錄不及時的情況進行及時提醒和糾正。內容不完整問題表現(xiàn)：病情描述不詳細，護理措施記錄不具體，護理效果評估不明確等。排錯提示：護理人員應加強專業(yè)知識學習，提高病情觀察和分析能力。記錄時應詳細描述患者的病情變化，具體記錄護理措施的實施方法和頻率，明確評估護理效果。定期對護理記錄進行檢查和點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。缺乏連貫性問題表現(xiàn)：護理記錄前后矛盾，同一問題在不同記錄中描述不一致等。排錯提示：護理人員在書寫護理記錄時應保持連貫性和邏輯性，對患者的病情和護理過程進行系統(tǒng)的思考和記錄。