《急診中毒患者規(guī)范化救治臨床實(shí)踐指南》一、中毒的定義和流行病學(xué)中毒是指機(jī)體受到毒物作用后，引起組織器官功能性和器質(zhì)性損害，出現(xiàn)一系列中毒癥狀和體征。毒物種類(lèi)繁多，包括工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、植物性毒物、動(dòng)物性毒物等。在急診工作中，中毒患者較為常見(jiàn)，其發(fā)病率在不同地區(qū)和人群有所差異。隨著社會(huì)發(fā)展，藥物過(guò)量、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒等仍是常見(jiàn)的中毒類(lèi)型，且中毒患者的年齡分布廣泛，從兒童到老年人均可發(fā)生。二、中毒的診斷（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷中毒的關(guān)鍵。應(yīng)詢問(wèn)患者或陪同人員中毒的時(shí)間、毒物的種類(lèi)、劑量、中毒途徑等信息。了解患者中毒前的精神狀態(tài)、近期用藥史、職業(yè)接觸史等也十分重要。對(duì)于不明原因的中毒患者，要詳細(xì)了解其生活環(huán)境、社交活動(dòng)等情況，以尋找可能的毒物線索。（二）體格檢查全面而細(xì)致的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)中毒的體征。生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。觀察患者的神志狀態(tài)，有無(wú)昏迷、譫妄、嗜睡等。檢查皮膚黏膜顏色，如一氧化碳中毒可出現(xiàn)櫻桃紅色，亞硝酸鹽中毒可出現(xiàn)發(fā)紺。同時(shí)，要注意檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，口腔、呼吸道有無(wú)特殊氣味等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.毒物檢測(cè)：盡可能采集患者的血液、尿液、嘔吐物等標(biāo)本進(jìn)行毒物檢測(cè)。常見(jiàn)毒物如酒精、藥物、農(nóng)藥等有相應(yīng)的檢測(cè)方法。毒物檢測(cè)結(jié)果對(duì)于明確診斷和指導(dǎo)治療有重要意義，但檢測(cè)結(jié)果可能存在假陰性或假陽(yáng)性，且部分毒物檢測(cè)方法在基層醫(yī)院可能無(wú)法開(kāi)展。2.常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等常規(guī)檢查可以了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)平衡、血液系統(tǒng)功能等情況，評(píng)估中毒對(duì)機(jī)體的損害程度。例如，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致膽堿酯酶活性降低。（四）影像學(xué)檢查根據(jù)患者的具體情況，可選擇進(jìn)行影像學(xué)檢查。頭顱CT或MRI有助于排除腦部病變引起的昏迷等癥狀。胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)吸入性毒物導(dǎo)致的肺部損傷。三、中毒的救治原則（一）立即終止接觸毒物1.吸入性中毒：迅速將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮的地方，解開(kāi)衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢。2.皮膚接觸中毒：立即脫去污染的衣物，用大量清水或適當(dāng)?shù)慕舛緞_洗皮膚，沖洗時(shí)間不少于1520分鐘。3.食入性中毒：對(duì)于神志清醒且中毒時(shí)間較短（一般在46小時(shí)內(nèi)）的患者，可考慮催吐。催吐方法包括用手指或壓舌板刺激咽后壁等。但對(duì)于昏迷、驚厥、腐蝕性毒物中毒等患者不宜催吐。洗胃是食入性中毒重要的治療措施，應(yīng)盡早進(jìn)行。一般選用清水或根據(jù)毒物性質(zhì)選擇合適的洗胃液，洗胃液總量一般為1000020000ml，直至洗出液清亮無(wú)味為止。導(dǎo)瀉可促進(jìn)腸道內(nèi)毒物的排出，常用的導(dǎo)瀉劑有硫酸鎂等。（二）清除已吸收的毒物1.利尿排毒：通過(guò)靜脈輸液和使用利尿劑，增加尿量，促進(jìn)毒物的排出。但要注意維持水、電解質(zhì)平衡。2.血液凈化治療：對(duì)于嚴(yán)重中毒患者，血液凈化治療是重要的治療手段。包括血液透析、血液灌流、連續(xù)性腎臟替代治療等。血液透析適用于分子量小、水溶性高、與蛋白結(jié)合率低的毒物中毒，如甲醇、乙二醇等中毒。血液灌流能有效清除脂溶性、與蛋白結(jié)合率高的毒物，如鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒。連續(xù)性腎臟替代治療則適用于伴有多器官功能障礙的中毒患者。（三）應(yīng)用特效解毒劑特效解毒劑是治療中毒的重要藥物。不同毒物有相應(yīng)的特效解毒劑，如阿托品和解磷定用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，納洛酮用于阿片類(lèi)藥物中毒，亞甲藍(lán)用于亞硝酸鹽中毒等。使用特效解毒劑時(shí)要掌握其適應(yīng)證、劑量和使用方法，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。（四）對(duì)癥支持治療1.保持呼吸道通暢：對(duì)于昏迷患者，要防止舌根后墜和誤吸，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。2.維持循環(huán)穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等生命體征，根據(jù)情況給予補(bǔ)液、血管活性藥物等治療，維持有效循環(huán)血量。3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，糾正酸堿失衡。4.防治并發(fā)癥：中毒患者容易出現(xiàn)感染、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，要密切觀察病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。四、常見(jiàn)中毒的救治（一）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1.臨床表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小等）、煙堿樣癥狀（如肌纖維顫動(dòng)、肌力減退等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、頭暈、煩躁不安、昏迷等）。2.治療：立即清除毒物，用肥皂水清洗皮膚，洗胃等。應(yīng)用特效解毒劑阿托品和解磷定。阿托品應(yīng)早期、足量、反復(fù)給藥，達(dá)到阿托品化后再減量維持。解磷定能恢復(fù)膽堿酯酶活性，應(yīng)盡早使用。同時(shí)，要進(jìn)行對(duì)癥支持治療，如保持呼吸道通暢、防治感染等。（二）一氧化碳中毒1.臨床表現(xiàn)：輕度中毒患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、惡心、嘔吐等癥狀；中度中毒患者可出現(xiàn)面色潮紅、口唇櫻桃紅色、呼吸困難等癥狀；重度中毒患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。2.治療：迅速將患者轉(zhuǎn)移至空氣新鮮的地方，給予高流量吸氧或進(jìn)行高壓氧治療。高壓氧治療能加速碳氧血紅蛋白的解離，增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，是治療一氧化碳中毒的重要方法。同時(shí)，要進(jìn)行對(duì)癥支持治療，如防治腦水腫、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等。（三）藥物中毒1.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：患者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷、呼吸抑制等癥狀。治療主要是清除毒物，洗胃、導(dǎo)瀉等。應(yīng)用納洛酮等藥物促進(jìn)蘇醒，必要時(shí)進(jìn)行血液灌流治療。同時(shí)，要維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。2.阿片類(lèi)藥物中毒：患者表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小等癥狀。應(yīng)用納洛酮進(jìn)行特效解毒治療，同時(shí)給予呼吸支持等對(duì)癥治療。五、中毒患者的監(jiān)測(cè)和隨訪（一）監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的肝腎功能、電解質(zhì)平衡等情況。3.毒物濃度監(jiān)測(cè)：對(duì)于進(jìn)行毒物檢測(cè)的患者，可根據(jù)情況動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)毒物濃度，評(píng)估治療效果。（二）隨訪中毒患者出院后要進(jìn)行隨訪。了解患者的康復(fù)情況，有無(wú)后遺癥。對(duì)于因心理因素導(dǎo)致中毒的患者，要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止再次發(fā)生中毒事件。六、急診中毒救治的質(zhì)量控制（一）建立救治流程制定標(biāo)準(zhǔn)化的急診中毒救治流程，明確各環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和責(zé)任人員，確保救治工作的高效、有序進(jìn)行。（二）人員培訓(xùn)加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員的中毒救治知識(shí)和技能培訓(xùn)，定期組織模擬演練，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理