康復(fù)輔具上門評(píng)估合同2025年合同編號(hào)：[由雙方協(xié)商填寫，如：FKPG2025-XXXX]甲方（評(píng)估服務(wù)提供方）：名稱：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號(hào)：________________________地址：________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（評(píng)估服務(wù)委托方）：名稱/姓名：________________________（若為自然人，填寫姓名；若為單位/機(jī)構(gòu)，填寫名稱）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/身份證號(hào)：________________________地址：________________________法定代表人/授權(quán)代表：________________________（若為單位/機(jī)構(gòu)）聯(lián)系電話：________________________鑒于：乙方因康復(fù)需求，需委托甲方提供康復(fù)輔具上門評(píng)估服務(wù)；甲方具備提供康復(fù)輔具評(píng)估服務(wù)的資質(zhì)與能力，同意按照本合同約定提供服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》《康復(fù)輔具配置管理辦法》等法律法規(guī)，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本合同，以資共同遵守。###第一條評(píng)估服務(wù)內(nèi)容1.1評(píng)估對象：乙方指定的評(píng)估對象，信息如下：-姓名：________________________-性別：______-年齡：______歲-身份證號(hào)：________________________-健康狀況簡述（如：肢體功能障礙、視力/聽力障礙、認(rèn)知障礙等）：________________________1.2評(píng)估范圍與目的：甲方根據(jù)乙方需求及評(píng)估對象的健康狀況，對以下內(nèi)容進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，旨在確定適配評(píng)估對象的康復(fù)輔具類型、規(guī)格、功能需求及使用建議：（1）生活自理能力評(píng)估（如進(jìn)食、穿衣、洗漱、移動(dòng)等）；（2）肢體功能評(píng)估（如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、步態(tài)分析等，若適用）；（3）感官功能評(píng)估（如視力、聽力、觸覺等，若適用）；（4）環(huán)境適配評(píng)估（如居家環(huán)境、工作/學(xué)習(xí)環(huán)境的無障礙改造需求，輔具存放與使用空間等）；（5）康復(fù)輔具需求評(píng)估（根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果，提出輪椅、助行器、護(hù)理床、生活自助具、溝通輔具等具體輔具類型及功能建議）；（6）其他經(jīng)雙方確認(rèn)的評(píng)估內(nèi)容：________________________。1.3評(píng)估依據(jù)：甲方評(píng)估需符合以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（包括但不限于）：（1）《殘疾人輔助器具分類和術(shù)語》（GB/T16432）；（2）《康復(fù)輔助器具適配機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》（GB/T37675）；（3）國家及行業(yè)關(guān)于康復(fù)輔具評(píng)估的其他技術(shù)規(guī)范；（4）雙方約定的評(píng)估方案（以甲方標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估流程為準(zhǔn)）。1.4評(píng)估流程：（1）預(yù)約：乙方需至少提前______個(gè)工作日向甲方提出評(píng)估申請，提供評(píng)估對象基本信息及主要需求；甲方在收到申請后______個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)評(píng)估時(shí)間，并通知乙方。（2）現(xiàn)場評(píng)估：甲方派遣______名（至少1名）具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的康復(fù)評(píng)估師（姓名：________________________，執(zhí)業(yè)證書號(hào)：________________________）上門服務(wù)。評(píng)估師需出示執(zhí)業(yè)資格證明及甲方授權(quán)委托書。（3）信息記錄：評(píng)估過程中，甲方通過觀察、詢問、量表測評(píng)、功能測試等方式收集信息，并填寫《康復(fù)輔具評(píng)估記錄表》（由甲方提供，評(píng)估完成后交乙方一份復(fù)印件）。（4）報(bào)告出具：甲方應(yīng)在現(xiàn)場評(píng)估完成后______個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)評(píng)估記錄出具《康復(fù)輔具評(píng)估報(bào)告》（以下簡稱“評(píng)估報(bào)告”），內(nèi)容包括：評(píng)估結(jié)論、輔具適配建議（含類型、規(guī)格、功能參數(shù)、品牌建議等）、使用注意事項(xiàng)、環(huán)境改造建議等。評(píng)估報(bào)告需加蓋甲方公章或評(píng)估專用章。（5）溝通反饋：乙方收到評(píng)估報(bào)告后______個(gè)工作日內(nèi)有權(quán)對報(bào)告內(nèi)容提出疑問，甲方應(yīng)安排評(píng)估師進(jìn)行書面或口頭解答。###第二條評(píng)估費(fèi)用與支付2.1評(píng)估費(fèi)用：本合同項(xiàng)下評(píng)估服務(wù)費(fèi)用為人民幣（大寫）：________________________（￥______元）。費(fèi)用構(gòu)成（可選）：□評(píng)估服務(wù)費(fèi)□交通費(fèi)□其他：________________________。2.2支付方式：乙方選擇以下第______種方式支付費(fèi)用：（1）一次性支付：本合同簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)，乙方將費(fèi)用支付至甲方指定賬戶；（2）分期支付：□首期款：本合同簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)，支付費(fèi)用的______%（即￥______元）；□尾款：評(píng)估報(bào)告出具后______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余______%（即￥______元）。2.3甲方賬戶信息：開戶名：________________________開戶行：________________________賬號(hào)：________________________2.4其他費(fèi)用：評(píng)估過程中，因乙方原因（如評(píng)估對象不在約定地點(diǎn)、提供虛假信息導(dǎo)致需二次評(píng)估等）產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如往返交通費(fèi)、住宿費(fèi)等），由乙方承擔(dān)；具體金額由雙方另行協(xié)商確認(rèn)。###第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：①按照本合同約定收取評(píng)估費(fèi)用；②要求乙方提供評(píng)估對象的真實(shí)健康狀況、病史、生活環(huán)境等信息；③乙方無正當(dāng)理由拒絕配合評(píng)估或提供虛假信息的，甲方有權(quán)單方解除合同，已收取的費(fèi)用不予退還。（2）義務(wù)：①按照本合同約定的時(shí)間、流程及標(biāo)準(zhǔn)提供評(píng)估服務(wù)，確保評(píng)估過程專業(yè)、規(guī)范；②評(píng)估師需遵守職業(yè)道德，尊重乙方及評(píng)估對象的隱私，不得泄露評(píng)估對象的健康狀況、個(gè)人信息等；③評(píng)估報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，基于評(píng)估對象的實(shí)際需求提出建議；④為乙方提供評(píng)估報(bào)告內(nèi)容的解讀服務(wù)，協(xié)助乙方理解評(píng)估結(jié)論；⑤對評(píng)估過程中知悉的乙方商業(yè)秘密或個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)（保密期限至合同終止后______年）。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：①要求甲方按照合同約定提供評(píng)估服務(wù)，對評(píng)估過程進(jìn)行監(jiān)督；②收到評(píng)估報(bào)告后，對報(bào)告內(nèi)容有疑問的，有權(quán)要求甲方在______個(gè)工作日內(nèi)書面或口頭解答；③甲方未按合同約定提供評(píng)估服務(wù)（如逾期未評(píng)估、評(píng)估報(bào)告存在重大錯(cuò)誤等），乙方有權(quán)要求甲方整改、減免費(fèi)用或解除合同，并要求賠償損失。（2）義務(wù)：①向甲方提供評(píng)估對象的真實(shí)信息（包括但不限于身份信息、健康狀況病史、既往輔具使用情況等），并保證信息真實(shí)、完整、有效；因信息不實(shí)導(dǎo)致的評(píng)估錯(cuò)誤或損失，由乙方自行承擔(dān)；②為甲方評(píng)估人員提供必要的配合條件，包括但不限于：評(píng)估現(xiàn)場的安靜環(huán)境、評(píng)估對象的相關(guān)病歷資料（如診斷證明、檢查報(bào)告等）、協(xié)助評(píng)估對象完成評(píng)估動(dòng)作等；③按照本合同約定及時(shí)足額支付評(píng)估費(fèi)用；④評(píng)估過程中，因評(píng)估對象自身健康原因（如突發(fā)疾病、情緒失控等）導(dǎo)致意外傷害的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并負(fù)責(zé)處理（甲方存在過錯(cuò)的除外）。###第四條保密條款4.1雙方應(yīng)對在履行本合同過程中知悉的對方商業(yè)秘密（包括但不限于客戶信息、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方案等）及評(píng)估對象的個(gè)人隱私（健康狀況、家庭信息等）承擔(dān)保密義務(wù)。4.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露，法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。4.3保密義務(wù)不因本合同的解除、終止而終止，保密期限持續(xù)至該等信息進(jìn)入公有領(lǐng)域或法律法規(guī)另有規(guī)定時(shí)止。###第五條違約責(zé)任5.1甲方違約責(zé)任：（1）甲方未按合同約定時(shí)間提供評(píng)估服務(wù)的，每逾期1日，應(yīng)向乙方支付合同總金額______%的違約金；逾期超過______日的，乙方有權(quán)單方解除合同，甲方應(yīng)退還已收取的全部費(fèi)用，并支付合同總金額______%的違約金。（2）評(píng)估報(bào)告存在重大錯(cuò)誤（如評(píng)估結(jié)論與評(píng)估對象實(shí)際需求嚴(yán)重不符、輔具建議存在明顯安全隱患等），甲方應(yīng)在乙方通知后______日內(nèi)免費(fèi)重新評(píng)估或更正報(bào)告；因重大錯(cuò)誤導(dǎo)致乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任（賠償金額不超過甲方已收取的評(píng)估費(fèi)用）。（3）甲方泄露乙方或評(píng)估對象保密信息的，應(yīng)向乙方支付合同總金額______%的違約金，并賠償因此造成的全部損失。5.2乙方違約責(zé)任：（1）乙方未按合同約定支付費(fèi)用的，每逾期1日，應(yīng)向甲方支付應(yīng)付未付金額______%的違約金；逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)，并要求乙方支付違約金。（2）乙方提供虛假信息或無正當(dāng)理由拒絕配合評(píng)估，導(dǎo)致評(píng)估無法進(jìn)行或評(píng)估結(jié)果無效的，甲方已收取的費(fèi)用不予退還，且乙方應(yīng)支付合同總金額______%的違約金。（3）乙方擅自將評(píng)估報(bào)告用于本合同約定以外目的（如用于商業(yè)轉(zhuǎn)讓、虛假宣傳等）的，應(yīng)向甲方支付合同總金額______%的違約金，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。5.3不可抗力：因地震、火災(zāi)、洪水、疫情等不可抗力因素導(dǎo)致合同無法履行的，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并在事件發(fā)生后______日內(nèi)提供證明文件；因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實(shí)現(xiàn)的，任何一方有權(quán)解除合同，甲方應(yīng)退還乙方已支付的費(fèi)用（扣除已實(shí)際發(fā)生的成本）。###第六條合同的變更、解除與終止6.1變更：本合同履行過程中，如需變更服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、時(shí)間等條款，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。6.2解除：（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本合同；（2）一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致合同目的無法實(shí)現(xiàn)的，守約方有權(quán)單方解除合同，并書面通知對方；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行的，任何一方可以解除合同。6.3終止：本合同自雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢、解除或終止之日起失效。合同終止后，雙方仍需履行保密條款、爭議解決條款等具有延續(xù)性義務(wù)的條款。###第七條爭議解決7.1本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，選擇以下第______種方式解決：（1）提交______仲裁委員會(huì)仲裁；（2）依法向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。###第八條其他約定8.1本合同未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與