PAGE農(nóng)村衛(wèi)生站診療登記制度一、總則1.目的為加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生站的規(guī)范化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)安全，特制定本診療登記制度。本制度旨在規(guī)范診療登記行為，提高醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生站醫(yī)療工作的有序開(kāi)展。2.適用范圍本制度適用于本農(nóng)村衛(wèi)生站全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、診療登記內(nèi)容1.患者基本信息登記患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，以便后續(xù)隨訪及醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。對(duì)于兒童患者，需詳細(xì)登記監(jiān)護(hù)人信息，包括姓名、聯(lián)系方式等。2.診療信息登記就診日期、就診時(shí)間，精確到分鐘，以便準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者流量及就診時(shí)間分布。癥狀表現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者就診時(shí)所陳述的癥狀，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、程度、變化等。例如，患者描述頭痛癥狀時(shí)，需記錄頭痛起始時(shí)間、頭痛部位（如前額、頭頂、雙側(cè)等）、疼痛程度（如輕度、中度、重度）以及是否伴有惡心、嘔吐、視力模糊等其他癥狀及癥狀出現(xiàn)的先后順序。診斷結(jié)果：明確診斷疾病名稱(chēng)，對(duì)于疑似病例需詳細(xì)記錄疑似病癥及進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診建議。診斷應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷，確保診斷的準(zhǔn)確性。如診斷為感冒，需區(qū)分普通感冒、流行性感冒等具體類(lèi)型，并記錄相關(guān)依據(jù)。治療措施：記錄針對(duì)患者病情所采取的治療方法，如藥物治療需詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間；物理治療需記錄治療方式、治療部位、治療頻率等。對(duì)于手術(shù)治療，需記錄手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等詳細(xì)信息。醫(yī)囑：包括飲食建議、休息要求、康復(fù)指導(dǎo)等。飲食建議應(yīng)根據(jù)病情明確具體的飲食種類(lèi)、攝入量及禁忌等；休息要求需注明休息方式（如臥床休息、適當(dāng)活動(dòng)等）及休息時(shí)長(zhǎng)；康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)涵蓋康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，以便患者更好地配合治療，促進(jìn)康復(fù)。3.藥品使用登記藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、使用時(shí)間等。嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)及醫(yī)囑進(jìn)行用藥登記，確保用藥安全。對(duì)于特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等，需嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)登記，記錄使用日期、患者姓名、用量、處方醫(yī)生等信息，并雙人核對(duì)簽字確認(rèn)。4.檢查檢驗(yàn)登記檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖等。檢查檢驗(yàn)結(jié)果：詳細(xì)記錄各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的具體結(jié)果數(shù)值及單位，對(duì)于異常結(jié)果需進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，并注明復(fù)查建議或進(jìn)一步診療措施。例如，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等指標(biāo)超出正常范圍時(shí)，需記錄具體數(shù)值及偏離正常范圍的程度，并根據(jù)情況建議復(fù)查時(shí)間或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。檢查檢驗(yàn)日期及出具報(bào)告時(shí)間，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。5.轉(zhuǎn)診登記轉(zhuǎn)診原因：明確患者需要轉(zhuǎn)診的具體原因，如病情復(fù)雜、診斷不明、缺乏有效治療手段等。轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、接收科室及醫(yī)生等信息。記錄轉(zhuǎn)診過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及接收轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，以便跟蹤患者后續(xù)治療情況。向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者病歷摘要及相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料，確保轉(zhuǎn)診信息的完整性，便于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面了解患者病情。6.醫(yī)療費(fèi)用登記各項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等。按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確登記，確保費(fèi)用合理、透明。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況：記錄患者醫(yī)保類(lèi)型（如新農(nóng)合、職工醫(yī)保等）、報(bào)銷(xiāo)金額、報(bào)銷(xiāo)比例等信息，方便患者了解費(fèi)用結(jié)算情況。三、診療登記流程1.掛號(hào)登記患者前來(lái)就診時(shí)，在掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)登記，提供基本信息，掛號(hào)人員準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，并發(fā)放掛號(hào)憑證，注明就診科室、就診時(shí)間等信息。掛號(hào)憑證應(yīng)包含患者姓名、就診科室、就診時(shí)間、掛號(hào)序號(hào)等內(nèi)容，方便患者及醫(yī)護(hù)人員識(shí)別和查詢。2.就診登記患者到達(dá)相應(yīng)科室后，科室醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)患者基本信息，并在診療系統(tǒng)中進(jìn)行就診登記，記錄就診日期、時(shí)間等信息。同時(shí)，開(kāi)始詢問(wèn)患者癥狀，進(jìn)行初步檢查，為后續(xù)診療提供基礎(chǔ)信息。3.診療過(guò)程登記醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，按照上述診療登記內(nèi)容要求，實(shí)時(shí)記錄患者的癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療措施、醫(yī)囑等信息。每完成一項(xiàng)診療操作或記錄關(guān)鍵信息后，及時(shí)錄入系統(tǒng)，確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于藥品使用，藥房人員在調(diào)配藥品時(shí)，依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥品發(fā)放登記，并注明藥品使用時(shí)間、用法用量等信息。檢查檢驗(yàn)科室在完成檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目后，及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入系統(tǒng)，并出具報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)、結(jié)果數(shù)值及單位、檢查檢驗(yàn)日期、報(bào)告出具時(shí)間等信息，同時(shí)將報(bào)告送達(dá)相應(yīng)科室及患者。4.轉(zhuǎn)診登記當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，經(jīng)主治醫(yī)生評(píng)估并確定轉(zhuǎn)診原因后，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診登記表，詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)診相關(guān)信息。轉(zhuǎn)診登記表應(yīng)一式多份，一份留存本衛(wèi)生站，一份隨患者病歷資料交轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一份交患者或其家屬作為轉(zhuǎn)診依據(jù)。同時(shí)，通過(guò)電話或其他方式及時(shí)通知轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收科室及醫(yī)生，告知患者病情及相關(guān)信息。5.費(fèi)用登記收費(fèi)人員在患者就診結(jié)束后，依據(jù)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，準(zhǔn)確計(jì)算并登記醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用登記應(yīng)包括各項(xiàng)診療項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等信息。收費(fèi)完成后，向患者出具費(fèi)用清單，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，便于患者核對(duì)和了解費(fèi)用情況。四、登記信息的審核與管理1.審核機(jī)制每日診療結(jié)束后，各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室當(dāng)天的診療登記信息進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)檢查信息的完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。審核內(nèi)容包括患者基本信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤、診療信息記錄是否清晰完整、藥品使用及檢查檢驗(yàn)登記是否符合規(guī)定等。每周由衛(wèi)生站醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)本周的診療登記信息進(jìn)行全面審核，抽查部分病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室及人員，并督促整改。醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，分析診療登記信息中存在的問(wèn)題及原因，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高診療登記質(zhì)量。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛或投訴的診療登記信息，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)審核，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，以維護(hù)患者權(quán)益和衛(wèi)生站的醫(yī)療秩序。2.信息修改若發(fā)現(xiàn)診療登記信息有誤，需及時(shí)進(jìn)行修改。修改時(shí)，應(yīng)由原登記人員填寫(xiě)信息修改申請(qǐng)表，注明修改原因、修改內(nèi)容及修改時(shí)間，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字確認(rèn)。對(duì)于重要信息的修改，如診斷結(jié)果、治療措施等，還需經(jīng)上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核同意后方可修改。修改后的信息應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行備份，同時(shí)注明修改前后的內(nèi)容及修改時(shí)間，以便追溯和查詢。3.信息存儲(chǔ)與保管診療登記信息應(yīng)采用電子和紙質(zhì)兩種方式進(jìn)行存儲(chǔ)。電子信息存儲(chǔ)于衛(wèi)生站的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。紙質(zhì)病歷及診療登記資料按照病歷管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔，妥善保管。病歷檔案應(yīng)按照年份、月份、科室等進(jìn)行分類(lèi)存放，便于查找和查閱。保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，一般不少于規(guī)定年限，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、科研教學(xué)等工作的需要。建立信息查閱制度，嚴(yán)格限制查閱權(quán)限。除醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要查閱外，其他人員如需查閱診療登記信息，需經(jīng)衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)查閱手續(xù)。查閱過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私信息。五、人員職責(zé)1.醫(yī)護(hù)人員職責(zé)負(fù)責(zé)在診療過(guò)程中按照本制度要求，準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄患者的診療信息，確保信息的完整性和真實(shí)性。對(duì)所記錄的診療信息負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)信息有誤或不完整，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改和補(bǔ)充，并向上級(jí)報(bào)告。配合科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療質(zhì)量管理小組的信息審核工作，積極整改審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2.掛號(hào)人員職責(zé)認(rèn)真核對(duì)患者提供的基本信息，準(zhǔn)確錄入掛號(hào)系統(tǒng)，確保信息無(wú)誤。按照規(guī)定的掛號(hào)流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行掛號(hào)收費(fèi)操作，開(kāi)具掛號(hào)憑證，并妥善保管相關(guān)票據(jù)。負(fù)責(zé)掛號(hào)信息的統(tǒng)計(jì)和整理工作，定期向衛(wèi)生站管理部門(mén)匯報(bào)掛號(hào)情況。3.藥房人員職責(zé)依據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)配藥品，進(jìn)行藥品發(fā)放登記，記錄藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、使用時(shí)間等信息。嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。對(duì)于特殊藥品，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行專(zhuān)門(mén)登記和管理。定期盤(pán)點(diǎn)藥品庫(kù)存，核對(duì)藥品出入庫(kù)信息，確保賬物相符。4.檢查檢驗(yàn)科室人員職責(zé)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)工作，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。及時(shí)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果錄入系統(tǒng)，并出具報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)、結(jié)果數(shù)值及單位、檢查檢驗(yàn)日期、報(bào)告出具時(shí)間等信息。妥善保管檢查檢驗(yàn)相關(guān)資料，按照規(guī)定進(jìn)行歸檔和整理，便于查詢和追溯。5.收費(fèi)人員職責(zé)依據(jù)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，準(zhǔn)確計(jì)算并收取患者醫(yī)療費(fèi)用。詳細(xì)登記各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等，確保費(fèi)用登記準(zhǔn)確無(wú)誤。向患者出具費(fèi)用清單，解釋費(fèi)用構(gòu)成及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況，解答患者關(guān)于費(fèi)用的疑問(wèn)。6.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室診療登記工作的組織和管理，督促本科室醫(yī)護(hù)人員按照制度要求進(jìn)行信息登記。每日對(duì)本科室診療登記信息進(jìn)行初步審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正信息登記中存在的問(wèn)題。定期組織本科室人員學(xué)習(xí)診療登記制度及相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高本科室人員的登記水平和業(yè)務(wù)能力。7.醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)制定診療登記信息審核計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)全站診療登記信息進(jìn)行全面審核。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，提出整改意見(jiàn)和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。負(fù)責(zé)組織開(kāi)展診療登記制度的培訓(xùn)和考核工作，提高全站人員對(duì)制度的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。參與醫(yī)療糾紛或投訴事件中診療登記信息的審核工作，為事件處理提供準(zhǔn)確的信息依據(jù)。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生站成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督小組，定期對(duì)診療登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督小組應(yīng)由衛(wèi)生站管理人員、醫(yī)護(hù)人員代表等組成，負(fù)責(zé)對(duì)診療登記制度的執(zhí)行情況、信息登記質(zhì)量、人員職責(zé)履行等方面進(jìn)行全面監(jiān)督。監(jiān)督小組可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，深入各科室查看診療登記記錄、信息系統(tǒng)錄入情況、病歷檔案管理等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)診療登記過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)信息，監(jiān)督小組應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。2.考核辦法建立診療登記工作考核制度，將診療登記工作納入醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員的績(jī)效考核體系?？己藘?nèi)容包括信息登記的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，人員職責(zé)履行情況，審核整改落實(shí)情況等。制定詳細(xì)的考核指標(biāo)和