202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：多發(fā)傷救治課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與多發(fā)傷患者搶救時(shí)的震撼——那是個(gè)暴雨夜，120送來(lái)一位被貨車(chē)撞擊的32歲男性，渾身是血，意識(shí)模糊，呼吸急促，四肢扭曲成不自然的角度。當(dāng)時(shí)帶教老師說(shuō)：“多發(fā)傷不是幾個(gè)傷口的簡(jiǎn)單疊加，是多個(gè)系統(tǒng)的‘連鎖崩潰’。”這句話像根釘子，扎進(jìn)了我對(duì)創(chuàng)傷護(hù)理的認(rèn)知里。多發(fā)傷，指同一致傷因素下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生≥2個(gè)解剖部位或器官的嚴(yán)重?fù)p傷，且至少1處損傷危及生命。這類患者病情進(jìn)展快、死亡率高（據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后1小時(shí)內(nèi)死亡率占總死亡的50%），而護(hù)理作為救治鏈中“承上啟下”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從急診分診到ICU監(jiān)護(hù)，從創(chuàng)傷評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，每一步都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊多發(fā)傷救治中的護(hù)理邏輯與溫度。02病例介紹病例介紹2023年5月17日21:30，急診科紅燈閃爍，120車(chē)載著35歲男性患者張某沖進(jìn)搶救區(qū)。主訴：“被小轎車(chē)撞擊后意識(shí)不清30分鐘”?，F(xiàn)場(chǎng)信息：患者騎電動(dòng)車(chē)與右轉(zhuǎn)轎車(chē)相撞，被拋至2米外，頭部、胸腹部、右下肢直接撞擊路沿。入院時(shí)查體：意識(shí)：嗜睡（格拉斯哥評(píng)分GCS11分：睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分）生命體征：T36.2℃，P128次/分（細(xì)速），R32次/分（淺快，伴呻吟），BP85/50mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）專科體征：左側(cè)顳部頭皮血腫（5cm×5cm），右側(cè)胸廓壓痛（擠壓征陽(yáng)性），腹膨?。氈軌和捶刺矗?，右大腿畸形（骨擦感陽(yáng)性），全身皮膚濕冷，甲床發(fā)紺。病例介紹輔助檢查（入院30分鐘內(nèi)完成）：血常規(guī)：Hb92g/L（正常值130-175g/L），HCT28%（正常值40-50%）血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-2-+2），PaO?65mmHg（正常80-100）影像學(xué)：頭顱CT（左側(cè)顳葉腦挫裂傷）、胸部CT（右側(cè)第3-6肋骨骨折，右側(cè)肺挫傷，胸腔積液）、腹部增強(qiáng)CT（脾破裂，腹腔積血約800ml）、右股骨正側(cè)位（中段粉碎性骨折）。初步診斷：多發(fā)傷（AIS-90評(píng)分：頭部3分，胸部3分，腹部4分，下肢3分，總ISS評(píng)分25分，屬嚴(yán)重多發(fā)傷）；創(chuàng)傷性休克（代償期）；肺挫傷；脾破裂；右股骨粉碎性骨折。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不是“打勾式檢查”，而是“動(dòng)態(tài)拼圖”——我們需要在5-10分鐘內(nèi)快速識(shí)別威脅生命的損傷，同時(shí)為后續(xù)治療預(yù)留評(píng)估空間。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估以“CRASHPLAN”原則（C=心臟，R=呼吸，A=腹部，S=脊柱，H=頭部，P=骨盆，L=四肢，A=動(dòng)脈，N=神經(jīng)）為框架，結(jié)合ISS評(píng)分（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）判斷病情危重程度。張某ISS評(píng)分25分（≥16分即屬嚴(yán)重多發(fā)傷），提示死亡風(fēng)險(xiǎn)高（文獻(xiàn)報(bào)道ISS25-40分患者死亡率約15-35%），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。生理功能評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：HR＞120次/分、BP＜90/60mmHg、皮膚濕冷、Hb下降，均提示失血性休克（脾破裂是主要出血源）。呼吸系統(tǒng)：R＞30次/分、SpO?＜90%、肺挫傷（CT示右肺斑片狀高密度影），需警惕ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）。神經(jīng)系統(tǒng)：GCS11分（嗜睡），需動(dòng)態(tài)觀察瞳孔（雙側(cè)等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍）、意識(shí)變化（每15分鐘評(píng)估1次），排除顱內(nèi)出血進(jìn)展。心理社會(huì)評(píng)估患者妻子在搶救室外啜泣，反復(fù)說(shuō)：“他平時(shí)連針都怕打……”；患者本人雖嗜睡，但偶有肢體躁動(dòng)（可能與疼痛、缺氧有關(guān)）。創(chuàng)傷事件對(duì)患者及家屬均是“急性應(yīng)激”，需早期介入心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01.基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按ABC優(yōu)先原則排序）：02.低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折、肺挫傷致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)03.依據(jù)：R32次/分，SpO?88%（未吸氧），胸部CT示肺挫傷。組織灌注無(wú)效（外周）與脾破裂致失血性休克有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，HR128次/分，Hb92g/L，皮膚濕冷。1急性疼痛與多發(fā)骨折、組織損傷有關(guān)2依據(jù)：患者呻吟，右大腿畸形處壓痛（VAS評(píng)分7分，0-10分）。3有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性損傷（頭皮血腫可能繼發(fā)感染）、侵入性操作（導(dǎo)尿、深靜脈置管）有關(guān)4依據(jù)：創(chuàng)傷后免疫力下降，留置導(dǎo)尿管（尿路感染風(fēng)險(xiǎn)）。5焦慮（患者及家屬）與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重有關(guān)6依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“能活嗎？”，患者躁動(dòng)時(shí)抓握護(hù)士手腕（非語(yǔ)言焦慮表現(xiàn)）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施要“多學(xué)科協(xié)作、動(dòng)態(tài)調(diào)整”。我們?yōu)閺埬持贫艘韵路桨福耗繕?biāo)1：入院2小時(shí)內(nèi)SpO?維持≥95%，呼吸頻率≤24次/分。措施：體位：半臥位（床頭抬高30），減少腹部對(duì)膈肌的壓迫。氧療：先予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（15L/min），若SpO?仍＜92%，立即準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O）。呼吸訓(xùn)練：每2小時(shí)協(xié)助叩背排痰（避開(kāi)肋骨骨折區(qū)），指導(dǎo)腹式呼吸（“吸氣時(shí)鼓肚子，呼氣時(shí)縮嘴唇，慢慢來(lái)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)：每30分鐘記錄R、SpO?、血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?比值，警惕ARDS）。目標(biāo)2：入院4小時(shí)內(nèi)血壓維持≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，即≥35ml/h）。措施：液體復(fù)蘇：建立2條外周靜脈通路（右肘正中靜脈、左貴要靜脈），快速輸注乳酸林格液（首劑1000ml/30min），同時(shí)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液4U（交叉配血完成后輸注）。止血：聯(lián)系普外科急會(huì)診（脾破裂需手術(shù)），術(shù)前予氨甲環(huán)酸1g靜滴（抗纖溶）。監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP（中心靜脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)，目標(biāo)8-12cmH?O）；留置導(dǎo)尿管（監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：入院1小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至≤4分。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予芬太尼1μg/kg靜注（負(fù)荷量），后以0.1μg/kg/h持續(xù)泵入（避免呼吸抑制）。非藥物干預(yù)：右下肢制動(dòng)（使用下肢牽引架），減少骨折端摩擦；播放輕音樂(lè)（患者妻子說(shuō)他平時(shí)愛(ài)聽(tīng)），分散注意力。目標(biāo)4：住院期間無(wú)感染跡象（體溫≤38℃，WBC≤12×10?/L，導(dǎo)管相關(guān)感染0例）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施無(wú)菌操作：深靜脈置管時(shí)嚴(yán)格遵循“最大無(wú)菌屏障”（鋪大無(wú)菌單、戴無(wú)菌手套+口罩+帽子）；導(dǎo)尿管每日會(huì)陰護(hù)理2次（碘伏棉球由內(nèi)向外擦拭）。環(huán)境管理：入住單間病房，限制探視（每日僅1名家屬，穿隔離衣）；空氣消毒2次/日（紫外線照射30分鐘）。監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，每日查血常規(guī)+CRP（C反應(yīng)蛋白）。目標(biāo)5：入院2小時(shí)內(nèi)患者躁動(dòng)次數(shù)減少（≤2次/小時(shí)），家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤10分。措施：患者：握住他的手說(shuō)：“我們?cè)诰饶悖瑒e害怕，疼的話就捏我手?！保ㄋ娴妮p輕捏了一下，我心里一暖）。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬：帶妻子到談話室，用簡(jiǎn)單圖示解釋病情（“脾破了在出血，我們要先止血；肋骨斷了影響呼吸，我們幫他呼吸”），每30分鐘更新一次進(jìn)展（“現(xiàn)在血壓升到95/60了，尿量40ml/h，很好”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者的“黃金72小時(shí)”是并發(fā)癥的高發(fā)期，我們像“守夜人”一樣盯著每一個(gè)變化。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：呼吸頻率＞35次/分，SpO?＜90%（高流量吸氧下），血?dú)釶aO?/FiO?＜300mmHg（正常＞300）。護(hù)理：若發(fā)生，立即改為氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg，PEEP8-10cmH?O）；每日評(píng)估“肺復(fù)張”時(shí)機(jī)（如肺部聽(tīng)診濕啰音減少、順應(yīng)性改善）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血不止、PT（凝血酶原時(shí)間）延長(zhǎng)＞3秒、D-二聚體＞1000ng/ml。護(hù)理：遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充凝血因子）、血小板（維持PLT＞50×10?/L）；避免反復(fù)穿刺（改用動(dòng)脈留置針）。腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察：腹圍＞100cm（患者入院時(shí)92cm），膀胱壓＞20mmHg（經(jīng)導(dǎo)尿管測(cè)量），尿量驟減（＜0.3ml/kg/h）。護(hù)理：立即通知外科（需開(kāi)腹減壓）；取平臥位，避免按壓腹部；限制液體輸入（晶體液≤30ml/kg/24h）。張某在術(shù)后第2天出現(xiàn)體溫38.5℃，WBC14×10?/L，CRP85mg/L（正常＜10）。我們立即排查：深靜脈導(dǎo)管局部無(wú)紅腫（排除CRBSI），尿液澄清（尿常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞），胸部CT示肺挫傷范圍未擴(kuò)大。最終考慮“創(chuàng)傷后吸收熱”，予物理降溫（冰袋置于腋窩），未用抗生素，36小時(shí)后體溫降至37.8℃，逐漸平穩(wěn)。07健康教育健康教育多發(fā)傷的康復(fù)是“一場(chǎng)馬拉松”，健康教育要分階段、個(gè)體化。急性期（術(shù)后1-3天）對(duì)患者：“現(xiàn)在您需要盡量躺著，呼吸時(shí)用肚子慢慢鼓起來(lái)（示范），咳嗽時(shí)我們幫您按住肚子（手墊軟枕抵在切口），疼了就按鎮(zhèn)痛泵按鈕?！睂?duì)家屬：“他現(xiàn)在不能吃東西（胃腸減壓中），但我們會(huì)從靜脈補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)；如果他說(shuō)胡話（麻醉未完全代謝），別慌張，這是正常的。”恢復(fù)期（術(shù)后4-14天）對(duì)患者：“今天可以坐起來(lái)了（搖高床頭45），我們扶您慢慢活動(dòng)左腳（右下肢還不能動(dòng)）；明天開(kāi)始做‘踝泵運(yùn)動(dòng)’（勾腳-伸腳，10次/組，3組/日），預(yù)防血栓?！苯】到逃龑?duì)家屬：“他可能會(huì)覺(jué)得‘我怎么這么沒(méi)用’，多和他說(shuō)‘昨天能喝口水了，今天能坐起來(lái)了，你在變好’；買(mǎi)個(gè)握力球（軟的），讓他沒(méi)事捏捏（促進(jìn)上肢循環(huán)）?！背鲈呵埃ㄐg(shù)后2-3周）書(shū)面指導(dǎo)：“右下肢3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重（拄雙拐，健側(cè)先動(dòng)）；1個(gè)月后復(fù)查腹部CT（看脾切除術(shù)后恢復(fù)）、胸部CT（肺挫傷吸收情況）、股骨X線（骨痂生長(zhǎng)）?！敝攸c(diǎn)提醒：“如果出現(xiàn)發(fā)燒＞38.5℃、傷口滲液、腿疼得不能動(dòng)，立即來(lái)醫(yī)院！”心理支持：“創(chuàng)傷后3-6個(gè)月可能會(huì)做噩夢(mèng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激），這不是‘脆弱’，是大腦在‘消化’經(jīng)歷；如果影響生活，我們幫您聯(lián)系心理科?！睆埬吵鲈簳r(shí)，妻子塞給我一袋水果：“他現(xiàn)在能自己坐起來(lái)吃飯了，說(shuō)等腿好了要請(qǐng)你們吃飯?！蔽覜](méi)接水果，但記住了他說(shuō)的“謝謝”——那是從ICU到普通病房，他第一次清晰說(shuō)出的話。08總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這個(gè)課件時(shí)，我翻出了12年前的護(hù)理筆記，第一頁(yè)寫(xiě)著：“護(hù)理不是‘執(zhí)行醫(yī)囑’，是‘看見(jiàn)人’。