一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：支氣管擴(kuò)張診療課件01前言前言作為呼吸科的臨床護(hù)理工作者，我常說支氣管擴(kuò)張是“藏在肺里的慢性病”——它不像肺炎那樣來勢洶洶，卻像一根細(xì)針，常年扎在患者的生活里。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著胸片上“卷發(fā)樣”“軌道征”的影像說：“這些擴(kuò)張的支氣管，是反復(fù)感染和氣道損傷留下的‘疤痕’?！睆哪菚r起，我便開始觀察這類患者：清晨床邊的痰杯里，永遠(yuǎn)沉著分層的黃綠色痰液；咳嗽時憋紅的臉，像要把肺都咳出來；還有那些因反復(fù)咯血而不敢用力呼吸的身影……支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis）是由多種病因引起的支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致支氣管異常和持久性擴(kuò)張的疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群患病率約為1.2%，且隨年齡增長顯著升高。它不僅影響呼吸功能，更會因反復(fù)感染、咯血、肺功能下降，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。對我們醫(yī)護(hù)而言，診療和護(hù)理的關(guān)鍵不僅是控制急性癥狀，更要幫患者“與病共存”——這需要從評估到干預(yù)的全流程細(xì)致管理，也需要患者從被動治療到主動自我管理的轉(zhuǎn)變。02病例介紹病例介紹去年冬天，我參與護(hù)理了一位典型的支氣管擴(kuò)張患者老陳。65歲，退休工人，有30年吸煙史（已戒5年），主訴“反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，加重伴咯血3天”。老陳的病史很典型：10年前因一次重癥肺炎后，開始出現(xiàn)晨起咳嗽、咳膿痰，每日痰量約50ml，受涼或感冒后加重，曾多次因“肺部感染”住院。3天前因外出未及時添衣受涼，咳嗽加劇，痰量增至每日150ml，呈黃綠色、分層（上層泡沫，中層黏液，下層膿性物），并出現(xiàn)痰中帶血，昨日夜間突然咯出約100ml鮮紅色血液，伴胸悶、氣促，家屬緊急送醫(yī)。入院查體：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；神志清，口唇無發(fā)紺，右下肺可聞及固定性濕啰音；杵狀指（+）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.6×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；胸部高分辨CT（HRCT）顯示右下肺支氣管呈“囊狀擴(kuò)張”，周圍伴斑片狀滲出影；痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌。病例介紹老陳入院時情緒很焦慮：“護(hù)士，我是不是快不行了？以前咯血就幾口，這次怎么這么多？”他攥著床頭的手直發(fā)抖，妻子在旁抹淚：“他總說‘老毛病’不用管，現(xiàn)在倒好……”那一刻我意識到，對這類慢性病患者，身體護(hù)理和心理支持同樣重要。03護(hù)理評估護(hù)理評估從老陳入院開始，我們便啟動了系統(tǒng)的護(hù)理評估——這是后續(xù)干預(yù)的“地圖”。健康史評估通過與老陳及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)病因：青年時曾患肺結(jié)核（已治愈），可能是支氣管擴(kuò)張的誘因；②誘發(fā)因素：近期受涼、免疫力下降（退休后獨居，飲食不規(guī)律）；③治療史：既往使用過頭孢類抗生素抗感染，未規(guī)律進(jìn)行體位引流或長期祛痰治療；④過敏史：無藥物食物過敏。身體狀況評估1癥狀評估：咳嗽以晨起和夜間臥床時明顯（因體位改變，痰液刺激氣道），痰量150ml/日（屬大量膿痰），咯血為間斷性，昨日大咯血后今日痰中仍帶血絲；2體征評估：右下肺固定濕啰音（擴(kuò)張支氣管內(nèi)痰液積聚），杵狀指（長期缺氧導(dǎo)致指端組織增生），體溫38.2℃（提示感染活動期）；3輔助檢查：HRCT明確病變部位及類型（囊狀擴(kuò)張更易反復(fù)感染），痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌（需針對性使用抗假單胞菌抗生素）。心理社會評估老陳退休前是工廠技術(shù)員，性格要強(qiáng)，總覺得“咳嗽吐痰不是大病”，拒絕家屬陪同就醫(yī)；此次大咯血后，他反復(fù)問“會不會癌變”“是不是治不好了”，睡眠差（每2小時醒一次，擔(dān)心再次咯血），妻子因長期照顧產(chǎn)生疲憊感，經(jīng)濟(jì)壓力主要來自反復(fù)住院費用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：老陳每日痰量150ml，但因咳嗽時胸痛（劇烈咳嗽導(dǎo)致胸壁肌肉損傷），不敢用力咳嗽，痰液易滯留氣道，增加感染風(fēng)險。1.清理呼吸道無效與大量膿痰、痰液黏稠及咳嗽無力有關(guān)有窒息的危險與大咯血導(dǎo)致氣道阻塞有關(guān)老陳入院前有大咯血史（100ml/次），且咳嗽反射因疲勞減弱，若再次咯血可能因血液滯留氣道引發(fā)窒息。體溫過高與肺部感染（銅綠假單胞菌）有關(guān)體溫38.2℃，伴白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，感染處于活動期。焦慮與反復(fù)咯血、疾病預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)老陳頻繁詢問“能活多久”，夜間入睡困難，家屬也因長期照護(hù)出現(xiàn)情緒低落。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏缺乏支氣管擴(kuò)張的自我管理知識（如體位引流、預(yù)防感染）老陳自述“以為只要不咳嗽就好了”，從未主動排痰或接種流感疫苗。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“急則治標(biāo)，緩則固本”的護(hù)理計劃，既要控制當(dāng)前感染和咯血，也要幫助老陳建立長期管理意識。目標(biāo)1：患者能有效排出痰液，24小時痰量減少至100ml以下，呼吸音清晰措施：①體位引流：根據(jù)HRCT顯示病變位于右下肺（背段），指導(dǎo)老陳取頭低腳高位（床尾抬高30），右側(cè)臥位，每日2次（晨起和睡前），每次15-20分鐘，引流時配合拍背（手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；②霧化吸入：使用生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，每日2次，稀釋痰液；③指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣3秒，用力從胸腔深處咳嗽（而非淺咳），咳嗽時按壓胸部減輕疼痛；④記錄痰量、顏色、性狀，若痰量突然減少伴胸悶，警惕痰液阻塞。目標(biāo)2：住院期間無窒息發(fā)生，咯血控制護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①大咯血時緊急處理：若再次咯血>50ml/次，立即取患側(cè)臥位（右下肺），頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時備吸痰器；②藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑使用垂體后葉素（5U加入5%葡萄糖500ml靜滴），注意監(jiān)測血壓（老陳有高血壓史，需警惕血壓升高）；氨甲環(huán)酸（0.5g靜注）止血；③密切觀察：每小時巡視，記錄咯血次數(shù)、量及顏色（鮮紅色提示活動性出血，暗紅色可能為陳舊性），觀察有無煩躁、發(fā)紺、呼吸急促（窒息先兆）。目標(biāo)3：3日內(nèi)體溫降至正常（<37.3℃）措施：①抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，使用頭孢他啶（2gq8h靜滴），觀察藥物不良反應(yīng)（如皮疹、胃腸道反應(yīng)）；②物理降溫：體溫38.5℃以下時，用溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部）；≥38.5℃時，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚；③補(bǔ)充水分：鼓勵每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時），避免痰液黏稠。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者焦慮評分（SAS）從入院時52分（中度焦慮）降至40分以下措施：①認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋支氣管擴(kuò)張的病因（非癌癥）、治療目標(biāo)（控制感染、減少急性發(fā)作），展示同類患者通過規(guī)范管理后生活質(zhì)量改善的案例；②情感支持：每日晨間護(hù)理時與老陳聊10分鐘（如詢問退休前的工作、愛好），建立信任；③家屬參與：指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)拍背、觀察痰液的方法，讓她感到“能幫忙”，減少無力感；④環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間拉上隔簾，減少燈光刺激。目標(biāo)5：出院前掌握體位引流、用藥、預(yù)防感染的方法措施：①示范+回示：用模型演示體位引流的正確姿勢，讓老陳自己擺位，護(hù)士糾正；②用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注抗生素（頭孢他啶）的服用時間、劑量，強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（避免耐藥）；③預(yù)防感染：指導(dǎo)戴口罩、避免去人群密集處，接種流感疫苗和23價肺炎球菌疫苗（出院后1個月）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支氣管擴(kuò)張的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，需時刻警惕。結(jié)合老陳的情況，我們重點關(guān)注以下3類：大咯血及窒息這是最危急的并發(fā)癥。老陳入院時已有大咯血史，需密切觀察：①咯血頻率和量（>500ml/日或1次>300ml為大咯血）；②有無窒息先兆（突然煩躁、端坐呼吸、發(fā)紺、咯血突然減少但呼吸急促）；③護(hù)理關(guān)鍵：保持氣道通暢，備齊吸引器、氣管插管包，大咯血時絕對臥床，避免搬動。呼吸衰竭長期支氣管擴(kuò)張可導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)展為呼吸衰竭。觀察要點：①呼吸頻率（>24次/分或<12次/分）、深度（淺快呼吸）；②血氧飽和度（<90%）；③意識狀態(tài)（嗜睡、煩躁）。若出現(xiàn)上述情況，立即予低流量吸氧（1-2L/min，避免高濃度氧抑制呼吸），必要時無創(chuàng)通氣。慢性肺源性心臟病反復(fù)感染和氣道阻塞可導(dǎo)致肺動脈高壓，最終發(fā)展為肺心病。需觀察：①頸靜脈怒張、下肢水腫（右心衰竭表現(xiàn)）；②肝區(qū)壓痛（肝淤血）；③尿量（<400ml/日提示心功能不全）。護(hù)理上需限制鈉鹽攝入（<3g/日），記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgqd），注意監(jiān)測血鉀（避免低血鉀）。老陳住院期間曾出現(xiàn)一次痰中帶血（約10ml），我們立即讓他取患側(cè)臥位，安撫情緒，予冰袋敷頸部（收縮血管），30分鐘后未再出血，避免了大咯血的發(fā)生。07健康教育健康教育出院前1天，老陳坐在床邊整理衣物，突然說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么拍背排痰了，回家我天天做。”這讓我覺得前期的教育有了效果。支氣管擴(kuò)張的健康教育需“生活化”，讓患者能“日常執(zhí)行”。疾病知識教育用比喻解釋：“擴(kuò)張的支氣管像‘歪掉的水管’，容易積痰，所以要每天‘沖管子’（排痰）。”強(qiáng)調(diào)“急性發(fā)作”的信號（痰量增多、變膿、發(fā)熱、咯血），出現(xiàn)時需立即就醫(yī)。用藥指導(dǎo)抗生素：按療程使用（一般7-14天），即使癥狀緩解也不能自行停藥（避免細(xì)菌耐藥）；01祛痰藥（如桉檸蒎）：需餐前30分鐘用涼開水送服（避免破壞腸溶結(jié)構(gòu)）；02止血藥：咯血時按醫(yī)囑使用，注意觀察有無血栓風(fēng)險（如下肢腫脹、疼痛）。03生活方式指導(dǎo)飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果），避免辛辣刺激（加重咳嗽）；運動：選擇低強(qiáng)度有氧運動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（誘發(fā)咯血）；環(huán)境：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免粉塵、煙霧（老陳妻子主動說“以后家里不燒煤爐了”）。010302自我監(jiān)測教會老陳和家屬記錄“痰日記”：每日痰量（用帶刻度的杯子）、顏色（黃綠色→感染加重，白色→穩(wěn)定）、是否帶血；監(jiān)測體溫（晨起和午后各測1次），有異常及時就診。08總結(jié)總結(jié)從老陳入院時的焦慮無助，到出院時主動詢問“下次復(fù)查時間”，這2周的護(hù)理讓我更深刻理解：支氣管擴(kuò)張的診療護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的結(jié)合。它不僅需要我們掌握體位引流、咯血急救等技術(shù)，更要站在患者角度，