202X慢病管理科普方向：慢性腎小球腎炎合并糖尿病課件演講人2025-12-17XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了15年的臨床護(hù)理人員，我常說：“慢性病管理像一場馬拉松，患者和醫(yī)護(hù)都要學(xué)會‘細(xì)水長流’?！倍阅I小球腎炎（CGN）合并糖尿?。―M）的患者，更像是在這場馬拉松中背著“雙重包袱”——糖尿病會加速腎小球硬化，慢性腎炎又會影響血糖代謝，兩者相互作用，不僅讓病情更復(fù)雜，也讓患者的生活質(zhì)量和預(yù)后面臨更大挑戰(zhàn)。根據(jù)《中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)，我國慢性腎臟?。–KD）患病率約為10.8%，其中1/3以上患者合并糖尿病；而糖尿病患者中，約30%會進(jìn)展為糖尿病腎?。―N），當(dāng)DN與原發(fā)性CGN并存時，患者5年進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）的風(fēng)險是單純CGN患者的2.3倍。更棘手的是，這類患者常因“多系統(tǒng)受累”出現(xiàn)水腫、乏力、血糖波動、感染等問題，護(hù)理難度遠(yuǎn)超單一疾病。前言今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊這類患者的護(hù)理要點——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長期管理，希望能為臨床工作提供一些參考。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年冬天，我在病房收治了58歲的王師傅。初見他時，他坐在輪椅上，眼瞼和雙下肢水腫明顯，褲腳被撐得緊繃，手里還攥著半塊沒吃完的餅干?！白o(hù)士，我這腿腫了快1個月，尿里全是泡沫，血糖也控制不好……”他聲音沙啞，眼神里滿是焦慮。王師傅的病史很典型：10年前確診2型糖尿病，起初靠口服二甲雙胍控制，3年前因血糖波動加用胰島素（門冬胰島素30，早16u、晚14u）；5年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），未規(guī)律隨訪；近3個月尿量減少（每日約800ml），乏力加重，自測空腹血糖8-12mmol/L，餐后2小時13-16mmol/L。入院時查：血壓165/100mmHg，體重72kg（較3個月前增加5kg）；尿常規(guī)示蛋白（+++）、潛血（+），24小時尿蛋白定量3.2g；血肌酐186μmol/L（參考值53-106μmol/L），病例介紹估算腎小球濾過率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%；血漿白蛋白28g/L（參考值35-55g/L）。腎穿刺病理提示：系膜增生性腎小球腎炎（CGN）合并糖尿病腎?。I小球基底膜增厚、系膜區(qū)結(jié)節(jié)樣病變）。王師傅的情況像面鏡子——糖尿病長期控制不佳（HbA1c＞7%提示近3個月血糖未達(dá)標(biāo)）加速了CGN進(jìn)展，而腎功能下降又影響了胰島素代謝（約30%胰島素經(jīng)腎臟排泄），導(dǎo)致血糖更難控制；低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）和水鈉潴留則直接引發(fā)了水腫。這樣的“惡性循環(huán)”，正是我們護(hù)理的關(guān)鍵突破口。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我習(xí)慣用“四步走”：：健康史追蹤——找“誘因”詳細(xì)詢問糖尿病病程、血糖管理史（是否規(guī)律監(jiān)測？有無自行調(diào)整藥物？）、CGN診斷時間及治療（是否用過激素/免疫抑制劑？）、飲食偏好（王師傅坦言“愛吃腌菜，覺得沒味道”）、吸煙史（20年，每日10支）——這些都是病情進(jìn)展的“推手”。第二步：身體狀況評估——抓“關(guān)鍵體征”水腫程度：指壓法測凹陷性（王師傅脛骨前按壓后凹陷3秒未恢復(fù)，屬中度水腫）；測量腹圍（88cm，較入院前增加5cm，提示腹腔積液）。尿量與尿質(zhì)：留置尿管準(zhǔn)確記錄24小時尿量（750ml），觀察尿色（深黃）、泡沫（靜置后泡沫5分鐘未消散，提示大量蛋白尿）。循環(huán)系統(tǒng)：聽診雙肺底濕啰音（+），提示肺水腫早期；心率92次/分（正常60-100次/分），可能與容量負(fù)荷過重有關(guān)。：健康史追蹤——找“誘因”第三步：心理社會狀況——探“隱性需求”王師傅是家里的頂梁柱，退休前是貨車司機，現(xiàn)在因水腫無法久站，總說“成了家里累贅”；妻子文化程度不高，對“低蛋白飲食”和“胰島素注射”一知半解；經(jīng)濟壓力大（每月藥費約1200元），曾悄悄問我：“能不能少打胰島素？”這些心理負(fù)擔(dān)若不解決，會直接影響治療依從性。第四步：輔助檢查解讀——定“干預(yù)方向”腎功能（血肌酐↑、eGFR↓）提示需重點關(guān)注腎損傷進(jìn)展；低白蛋白血癥（28g/L）需警惕感染（白蛋白＜30g/L時感染風(fēng)險增加40%）；HbA1c8.5%提示需調(diào)整降糖方案；尿蛋白定量3.2g（＞3.5g為腎病范圍蛋白尿）提示需控制蛋白尿以延緩腎衰。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，王師傅的護(hù)理問題可歸納為五大類，每一類都環(huán)環(huán)相扣：體液過多：與腎小球濾過率下降（eGFR42ml/min）、低蛋白血癥（白蛋白28g/L）、糖尿病導(dǎo)致的微血管病變有關(guān)。表現(xiàn)為雙下肢/眼瞼水腫、腹圍增加、尿量減少（＜1000ml/d）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量蛋白尿（24h尿蛋白3.2g）導(dǎo)致蛋白丟失、糖尿病飲食限制（需控制碳水化合物）、食欲減退（氮質(zhì)血癥引起胃腸功能紊亂）有關(guān)。表現(xiàn)為血漿白蛋白28g/L、體重較前增加（實為水腫）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（血肌酐186μmol/L，存在進(jìn)一步升高風(fēng)險）、感染（低蛋白+激素/免疫抑制劑使用史）、低血糖（胰島素使用不當(dāng)）、心血管事件（高血壓165/100mmHg+容量負(fù)荷過重）。護(hù)理診斷知識缺乏：缺乏糖尿病腎病合并CGN的飲食、用藥、自我監(jiān)測知識（如不清楚“優(yōu)質(zhì)低蛋白”與“糖尿病飲食”如何平衡，胰島素注射部位輪換不規(guī)范）。焦慮：與病情反復(fù)（水腫加重、血糖控制差）、經(jīng)濟壓力（藥費支出）、角色功能喪失（無法工作）有關(guān)。表現(xiàn)為頻繁詢問“還能活多久”“能不能停藥”。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時限”，措施要“個體化、可操作”。針對王師傅，我們制定了以下方案：1.體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（腹圍≤85cm，24h尿量≥1000ml）限水限鈉：根據(jù)前1日尿量+500ml確定當(dāng)日入量（王師傅前1日尿量750ml，故當(dāng)日入量≤1250ml）；每日鹽攝入≤3g（相當(dāng)于1牙膏蓋），避免腌菜、醬油（10ml醬油≈1.5g鹽）。體位與監(jiān)測：抬高下肢15-30，每日晨起空腹測體重（要求體重每日下降0.5-1kg），每4小時記錄尿量（使用量杯，精確到10ml）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測血鉀，避免低血鉀），觀察用藥后30分鐘是否排尿（王師傅用藥后1小時尿量達(dá)200ml，效果理想）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)血漿白蛋白≥30g/L，體重穩(wěn)定（排除水腫后）飲食指導(dǎo)：采用“優(yōu)質(zhì)低蛋白+足夠熱量”模式：每日蛋白0.6g/kg（王師傅72kg，約43g），其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）；熱量30-35kcal/kg（約2160-2520kcal），以麥淀粉（低蛋白主食）替代部分大米/面粉，避免血糖波動（麥淀粉升糖指數(shù)低于普通面粉）。加餐管理：王師傅常因“餓”偷吃餅干，我們定制了“低蛋白低糖加餐”（如1小把原味杏仁、半根黃瓜），并教會家屬用食物秤稱重。靜脈補充：當(dāng)血漿白蛋白＜25g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（王師傅入院第3天白蛋白26g/L，未輸注），輸注后予呋塞米促進(jìn)排出，避免容量過負(fù)荷。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無急性腎損傷、感染、低血糖發(fā)生腎損傷預(yù)防：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），監(jiān)測血肌酐（每日查一次），若48小時內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%，立即報告醫(yī)生。感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），口腔護(hù)理（每日2次生理鹽水漱口），會陰護(hù)理（每日2次溫水清洗）；王師傅有吸煙史，指導(dǎo)其戒煙（提供尼古丁貼片輔助）。血糖管理：調(diào)整胰島素方案（改為門冬胰島素30早14u、晚12u，聯(lián)合二甲雙胍0.5gbid，因eGFR＞30ml/min可謹(jǐn)慎使用），監(jiān)測空腹+三餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；王師傅曾因“怕低血糖”自行減藥，我們教會他識別低血糖癥狀（心慌、手抖、出冷汗），并隨身備糖果。護(hù)理目標(biāo)與措施心血管監(jiān)測：每日測血壓4次（目標(biāo)＜130/80mmHg），聽診肺呼吸音（若出現(xiàn)濕啰音增多，提示肺水腫），限制輸液速度（≤30滴/分）。4.知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握飲食、用藥、自我監(jiān)測技能飲食教育：用食物模型演示“1兩瘦肉≈1個雞蛋≈200ml牛奶”，制作“低蛋白低GI食物清單”（如冬瓜、西紅柿、蘋果），避免高鉀食物（香蕉、橙子，王師傅愛喝橙汁，重點提醒）。用藥指導(dǎo)：胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)，避開水腫部位），示范“捏皮進(jìn)針”（王師傅腹部脂肪厚，需45進(jìn)針）；口服藥（如ACEI類降壓藥）需餐前1小時服用，避免與食物同服影響吸收。自我監(jiān)測：教會王師傅和家屬使用血糖儀（演示采血步驟）、電子血壓計（取坐位，袖帶與心臟平齊）、體重秤（晨起空腹排尿后測量），并記錄《病情日記》。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下共情溝通：王師傅總說“治不好了”，我會握著他的手說：“我理解您著急，但我們科有位患者和您情況類似，現(xiàn)在規(guī)律用藥、控制飲食，5年了腎功能都沒惡化?！奔彝ブС郑航M織家屬參與宣教（妻子學(xué)會了打胰島素），鼓勵兒子周末來陪他（王師傅說“兒子一來，我就有盼頭”）。放松訓(xùn)練：教他深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒）、聽輕音樂（他愛聽《二泉映月》），每天3次，每次10分鐘。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，需“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王師傅的情況，重點關(guān)注以下4類：急性腎損傷（AKI）觀察：尿量突然減少（＜400ml/d）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L、惡心嘔吐加重（尿毒癥毒素刺激胃腸）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，限制蛋白攝入（降至0.3-0.4g/kg），避免脫水（王師傅曾因“限水”不敢喝水，導(dǎo)致血容量不足，及時調(diào)整入量）。感染（最常見為肺部、尿路感染）觀察：體溫＞37.3℃、咳嗽咳痰（王師傅有吸煙史，肺部感染風(fēng)險高）、尿頻尿急（留置尿管時需每日消毒尿道口）。護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳），協(xié)助翻身拍背（每2小時1次）；尿培養(yǎng)陽性時遵醫(yī)囑用腎毒性小的抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦）。低血糖（胰島素使用最危險的并發(fā)癥）觀察：出汗（尤其是夜間）、饑餓感、意識模糊（王師傅曾在凌晨3點出現(xiàn)手抖，測血糖3.2mmol/L）。護(hù)理：立即口服15g葡萄糖（如3-4塊方糖），15分鐘后復(fù)測；若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)補充；教會家屬“低血糖急救流程”。心血管事件（如心力衰竭）觀察：夜間陣發(fā)性呼吸困難（不能平臥）、咳粉紅色泡沫痰、心率＞110次/分、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理：取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予毛花苷丙（西地蘭）強心、硝普鈉擴血管，嚴(yán)格限制輸液量。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前，王師傅拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕回家后又‘亂套’?！苯】到逃暮诵木褪菐退鞍厌t(yī)院的規(guī)范帶回家”。我們從5個方面展開：飲食：“三控一補”控蛋白：每日0.6g/kg（約43g），以雞蛋、牛奶為主，避免豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白）；控鹽：每日＜3g（禁用醬油、味精），可用蔥、姜、醋調(diào)味；控糖：主食以麥淀粉為主（每頓1-2兩），用橄欖油/茶油炒菜（避免動物油）；補熱量：不足部分用藕粉、山藥補充（低蛋白高碳水）。用藥：“三不原則”01不自行調(diào)整劑量（胰島素增減需聯(lián)系醫(yī)生）；02不隨意停藥（尤其是降壓藥，突然停藥會導(dǎo)致血壓反彈）；03不用偏方（如“中藥泡腳”可能含馬兜鈴酸，傷腎）。自我監(jiān)測：“四個一”每日1次：測空腹血糖、血壓、體重（記錄在本子上）；01每3個月1次：查HbA1c、腎功能（血肌酐、eGFR）。04每周1次：測餐后2小時血糖（選不同餐次，了解飲食對血糖的影響）；02每月1次：查尿常規(guī)（重點看尿蛋白）；03運動：“低強度、短時間”王師傅愛散步，我們建議：餐后1小時開始，每次20-30分鐘，步速以“能說話但不能唱歌”為宜；避免晨練（清晨血糖低，易低血糖），冬季注意保暖（寒冷會導(dǎo)致血管收縮，血壓升高）。復(fù)診：“紅黃綠預(yù)警”黃色預(yù)警（需7天內(nèi)就診）：體重3天內(nèi)增加＞2kg（提示水腫加重）、空腹血糖＞8mmol/L或＜4mmol/L；紅色預(yù)警（立即就診）：尿量突然減少（＜500ml/d）、呼吸困難、意識模糊。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)王師傅出院3個月后回來復(fù)查，我差點沒認(rèn)出他——水腫消退了，走路也利落了，血糖空腹6.2mmol/L，血肌酐172μmol/L（較前下降），HbA1c7.2%（達(dá)標(biāo)）。他說：“現(xiàn)在我和老伴每天一起做飯、散步，日子有盼頭了?！边@讓我更深刻地體