PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本院內(nèi)巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室、部門。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各個方面。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)工作。4.客觀公正原則：巡查過程和結(jié)果客觀、公正，確保制度執(zhí)行的嚴(yán)肅性。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃巡查工作，制定巡查計劃，審定巡查報告，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。（二）巡查工作小組由各職能科室人員組成巡查工作小組，具體實(shí)施巡查工作。巡查工作小組應(yīng)明確分工，密切協(xié)作，按照巡查計劃和標(biāo)準(zhǔn)開展巡查。（三）職責(zé)分工1.院長職責(zé)：全面領(lǐng)導(dǎo)巡查工作，對巡查工作負(fù)總責(zé)；審批巡查計劃、報告等重要文件；協(xié)調(diào)解決巡查中涉及的重大問題。2.副院長職責(zé)：協(xié)助院長開展巡查工作；負(fù)責(zé)組織實(shí)施分管領(lǐng)域的巡查工作；對巡查發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見和建議；督促整改措施的落實(shí)。3.職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)：按照分工負(fù)責(zé)本科室相關(guān)內(nèi)容的巡查工作；制定本科室巡查細(xì)則；收集、整理巡查資料；撰寫巡查報告；跟蹤整改落實(shí)情況。4.巡查人員職責(zé)：認(rèn)真履行巡查職責(zé)，嚴(yán)格按照巡查標(biāo)準(zhǔn)和程序開展工作；如實(shí)記錄巡查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告；保守巡查工作中涉及的秘密。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、分級護(hù)理制度及查對制度等是否落實(shí)到位。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看臨床診療行為是否符合診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，有無過度醫(yī)療、不合理用藥等問題。3.病歷書寫質(zhì)量：檢查病歷書寫是否及時、準(zhǔn)確、完整，字跡是否清晰，格式是否規(guī)范，有無涂改、偽造等現(xiàn)象。4.醫(yī)療安全管理：評估醫(yī)療安全風(fēng)險防范措施落實(shí)情況，如手術(shù)安全核查、輸血安全管理、醫(yī)院感染防控等。（二）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理制度執(zhí)行情況：檢查護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度等執(zhí)行情況。2.護(hù)理操作規(guī)范：查看護(hù)士操作是否符合護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，有無違反無菌操作原則等問題。3.患者護(hù)理服務(wù)：評估患者基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、生活護(hù)理等落實(shí)情況，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。4.護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理記錄是否及時、準(zhǔn)確、客觀，與醫(yī)療記錄是否相符。（三）醫(yī)技質(zhì)量管理1.檢驗檢查報告質(zhì)量：查看檢驗檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性，報告審核制度執(zhí)行情況。2.設(shè)備管理：檢查醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)情況，設(shè)備運(yùn)行是否正常，有無安全隱患。3.輸血管理：評估輸血流程是否規(guī)范，輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理情況。4.藥劑管理：檢查藥品采購、儲存、發(fā)放、調(diào)配等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，有無藥品過期、變質(zhì)等問題。（四）行政管理1.崗位職責(zé)履行：檢查各科室工作人員崗位職責(zé)履行情況，有無脫崗、串崗現(xiàn)象。2.工作紀(jì)律：查看工作人員出勤情況、工作態(tài)度，有無遲到、早退、曠工等違反工作紀(jì)律行為。3.會議制度執(zhí)行：檢查各類會議組織、記錄、決議執(zhí)行情況。4.公文管理：評估公文起草、審核、印發(fā)、歸檔等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。（五）后勤管理1.物資管理：檢查辦公用品、醫(yī)用耗材、設(shè)備物資等采購、儲存、發(fā)放管理情況，有無浪費(fèi)、積壓現(xiàn)象。2.水電暖管理：查看水電暖設(shè)施運(yùn)行維護(hù)情況，有無漏水、漏電、暖氣不熱等問題。3.環(huán)境衛(wèi)生：評估衛(wèi)生院室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生狀況，清潔消毒制度執(zhí)行情況。4.食堂管理：檢查食堂食品衛(wèi)生安全、飯菜質(zhì)量、服務(wù)水平等情況。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月組織一次全面巡查，對衛(wèi)生院各科室、部門進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，隨時開展專項巡查或重點(diǎn)部位巡查。3.日常巡查：各職能科室結(jié)合日常工作，對本科室及相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行常態(tài)化巡查。4.交叉巡查：組織不同科室人員進(jìn)行交叉巡查，相互學(xué)習(xí)借鑒，發(fā)現(xiàn)問題。（二）巡查頻率1.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少參與一次巡查工作。2.巡查工作小組每月對所負(fù)責(zé)領(lǐng)域進(jìn)行一次全面巡查。3.各科室負(fù)責(zé)人每周對本科室進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將整改情況上報。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查方案：明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時間安排及人員分工等。2.收集資料：查閱相關(guān)文件、制度、記錄、報表等資料，了解被巡查科室基本情況。3.培訓(xùn)巡查人員：組織巡查人員學(xué)習(xí)巡查標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法，統(tǒng)一巡查尺度。（二）現(xiàn)場巡查1.首次會議：巡查工作小組到達(dá)被巡查科室后，召開首次會議，介紹巡查目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取被巡查科室簡要匯報。2.實(shí)地查看：巡查人員按照巡查內(nèi)容，深入科室、病房、醫(yī)技科室、后勤部門等進(jìn)行實(shí)地查看，觀察工作現(xiàn)場，查閱相關(guān)資料，與工作人員交流詢問。3.人員訪談：隨機(jī)抽取部分醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解對衛(wèi)生院管理、醫(yī)療服務(wù)等方面的意見和建議。4.記錄問題：巡查人員對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、涉及科室、責(zé)任人、存在風(fēng)險等。（三）巡查反饋1.形成巡查報告：巡查結(jié)束后，巡查工作小組對巡查情況進(jìn)行匯總分析，撰寫巡查報告，報告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確反映巡查發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改建議。2.反饋會議：組織召開巡查反饋會議，向被巡查科室反饋巡查結(jié)果。會議由巡查領(lǐng)導(dǎo)小組主持，巡查工作小組匯報巡查情況，被巡查科室負(fù)責(zé)人表態(tài)發(fā)言。3.書面反饋：會后，向被巡查科室送達(dá)書面巡查反饋意見，明確整改要求和期限。（四）整改落實(shí)1.制定整改計劃：被巡查科室收到巡查反饋意見后，應(yīng)立即組織召開科室會議，分析問題原因，制定切實(shí)可行的整改計劃，明確整改措施、責(zé)任人及整改期限。2.整改實(shí)施：被巡查科室按照整改計劃認(rèn)真組織整改，整改過程中要建立整改臺賬，記錄整改措施落實(shí)情況。3.整改報告：整改期限屆滿后，被巡查科室向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組提交整改報告，匯報整改情況。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進(jìn)行檢查驗收。（五）跟蹤復(fù)查1.定期復(fù)查：巡查工作小組對整改情況進(jìn)行定期復(fù)查，一般在整改期限屆滿后一周內(nèi)進(jìn)行。復(fù)查可采取實(shí)地查看、查閱資料、人員訪談等方式，核實(shí)整改措施落實(shí)情況及問題整改效果。2.持續(xù)跟蹤：對整改不到位或出現(xiàn)反復(fù)的問題，進(jìn)行持續(xù)跟蹤，督促被巡查科室進(jìn)一步整改，直至問題徹底解決。六、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）績效掛鉤將巡查結(jié)果與科室和個人績效考核掛鉤，對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人，在績效考核中予以扣分，影響其績效獎金發(fā)放。（二）評先評優(yōu)巡查結(jié)果作為科室和個人評先評優(yōu)的重要依據(jù)。對在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀、問題較少的科室和個人，優(yōu)先推薦參加各類評選表彰活動；對問題突出、嚴(yán)重影響衛(wèi)生院形象的科室和個人，取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格。（三）干部任用在干部選拔任用過程中，參考巡查結(jié)果。對在巡查中發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問題、工作能力和責(zé)任心不強(qiáng)的人員，不列為干部任用對象。（四）持續(xù)改進(jìn)針對巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時修訂完善相關(guān)規(guī)章制度，優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)培訓(xùn)教育，不斷提升衛(wèi)生院整體管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得擅自離崗、串崗，不得接受被巡查科室的宴請、禮品或其他利益。2.巡查人員要保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中涉及的敏感信息和問題。3.巡查人員應(yīng)客觀公正地開展巡查工作，不得隱瞞、歪曲事實(shí)真相，不得故意刁難被巡查科室和人員。（二）監(jiān)督機(jī)制1.設(shè)立巡查工作監(jiān)督電話和郵箱，接受全院職工對巡查工作的監(jiān)督舉報。對舉報內(nèi)容進(jìn)