PAGE村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本村實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室及其工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及醫(yī)?；鹗褂门c管理的各項(xiàng)活動(dòng)。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用。2.堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，強(qiáng)化監(jiān)督考核，不斷提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，組織實(shí)施醫(yī)保管理制度和相關(guān)政策。2.定期檢查醫(yī)保工作執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。3.負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)保管理部門溝通聯(lián)系，及時(shí)反饋醫(yī)保工作信息。（二）醫(yī)保管理人員職責(zé)1.具體負(fù)責(zé)本村衛(wèi)生室醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保報(bào)銷審核、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等。2.對(duì)衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保其熟悉并正確執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。3.協(xié)助衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人做好醫(yī)保管理工作中的各項(xiàng)協(xié)調(diào)事務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，因病施治，合理診療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，準(zhǔn)確記錄醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用，及時(shí)上傳醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)。3.向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.衛(wèi)生室所有從事醫(yī)療服務(wù)的人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)保管理部門備案。2.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)保政策要求，提高業(yè)務(wù)水平。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，不得超目錄范圍診療和收費(fèi)。2.遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)禁過(guò)度醫(yī)療行為。3.建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）就醫(yī)服務(wù)流程1.參保人員就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保身份信息，確保人證相符。2.詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，做出準(zhǔn)確診斷后制定合理的治療方案。3.根據(jù)參保人員病情，合理確定住院或門診治療，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院。4.為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單，告知其醫(yī)保報(bào)銷政策和報(bào)銷流程，協(xié)助其辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。2.收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在衛(wèi)生室顯著位置公示，接受社會(huì)監(jiān)督。3.建立健全收費(fèi)管理制度，規(guī)范收費(fèi)票據(jù)使用，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）醫(yī)保報(bào)銷審核1.醫(yī)保管理人員應(yīng)在參保人員就診后及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)資格、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，對(duì)符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，不得違規(guī)報(bào)銷。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通核實(shí)，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.按照醫(yī)保管理部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)保報(bào)銷資料，不得虛報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。3.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)使用與維護(hù)1.配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、上傳和查詢，保證醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)保數(shù)據(jù)保密規(guī)定，嚴(yán)禁將醫(yī)保數(shù)據(jù)用于非醫(yī)保管理目的或泄露給無(wú)關(guān)人員。3.對(duì)涉及醫(yī)保數(shù)據(jù)的工作人員進(jìn)行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.設(shè)立舉報(bào)投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)糾正，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保管理相關(guān)資料和信息。2.對(duì)醫(yī)保管理部門提出的整改意見(jiàn)和建議，認(rèn)真落實(shí)整改措施，不斷提高醫(yī)保管理水平。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。超目錄范圍診療、收費(fèi)，分解收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)收費(fèi)行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)?；鹦袨?。虛開(kāi)醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，虛報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)報(bào)銷行為。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理：情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，追回違規(guī)醫(yī)?；?，并依法依規(guī)進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取