PAGE衛(wèi)生部醫(yī)囑管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)囑管理，規(guī)范醫(yī)囑開具、執(zhí)行、核對等流程，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定，旨在保障患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療工作的規(guī)范化、科學(xué)化管理。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，涵蓋住院患者、急診患者等各類醫(yī)療服務(wù)場景下的醫(yī)囑管理。3.基本原則（1）合法性原則：醫(yī)囑管理必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。（2）準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，包括患者基本信息、診斷、治療措施、用藥等，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。（3）及時(shí)性原則：醫(yī)囑開具與執(zhí)行應(yīng)及時(shí)，以滿足患者治療需求，提高醫(yī)療效率。緊急情況下，應(yīng)優(yōu)先處理危及患者生命的醫(yī)囑。（4）安全性原則：注重醫(yī)囑的安全性，防止藥物相互作用、過敏反應(yīng)等不良事件的發(fā)生，確保患者用藥安全。（5）完整性原則：醫(yī)囑記錄應(yīng)完整，包括醫(yī)囑的開具時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等，便于醫(yī)療質(zhì)量控制與追溯。二、醫(yī)囑的開具1.開具資格具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員，方可按照其執(zhí)業(yè)范圍開具醫(yī)囑。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，其簽名應(yīng)注明指導(dǎo)醫(yī)師姓名。2.開具要求（1）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，認(rèn)真書寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷、醫(yī)囑項(xiàng)目、規(guī)格、劑量、用法、頻次、起止時(shí)間等。（2）醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和藥品通用名稱，不得使用自編、自造的縮寫或代號。藥品劑量、用法應(yīng)符合《臨床用藥須知》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3）醫(yī)囑開具應(yīng)遵循先急后緩、先主要后次要的原則。緊急醫(yī)囑應(yīng)立即開具，并注明執(zhí)行時(shí)間。一般醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成開具。（4）醫(yī)師開具醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對，確保無誤。如有修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙線，并簽名注明修改時(shí)間。3.開具方式（1）手工醫(yī)囑：在紙質(zhì)病歷上書寫醫(yī)囑。書寫應(yīng)工整、清晰，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明日期。（2）電子醫(yī)囑：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）開具醫(yī)囑。醫(yī)師應(yīng)熟練掌握HIS系統(tǒng)的操作，按照系統(tǒng)提示準(zhǔn)確錄入醫(yī)囑信息。電子醫(yī)囑一經(jīng)確認(rèn)，不得隨意修改。如需修改，應(yīng)按照系統(tǒng)規(guī)定的流程進(jìn)行操作，并保留修改記錄。三、醫(yī)囑的審核1.審核人員（1）主班護(hù)士負(fù)責(zé)對當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性、合理性等。（2）護(hù)士長應(yīng)對本科室醫(yī)囑進(jìn)行定期審核，每周至少一次，對醫(yī)囑的質(zhì)量、執(zhí)行情況等進(jìn)行全面檢查。（3）科主任應(yīng)對本科室疑難、復(fù)雜病例的醫(yī)囑進(jìn)行審核，確保治療方案的科學(xué)性、合理性。（4）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門應(yīng)不定期對全院醫(yī)囑進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。2.審核內(nèi)容（1）醫(yī)囑的完整性：檢查醫(yī)囑是否包含患者基本信息、診斷、治療措施、用藥等必要內(nèi)容，有無遺漏。（2）醫(yī)囑的準(zhǔn)確性：核對醫(yī)囑項(xiàng)目、規(guī)格、劑量、用法、頻次等是否準(zhǔn)確無誤，與患者病情及診斷是否相符。（3）醫(yī)囑的合理性：評估醫(yī)囑的治療方案是否合理，藥物使用是否符合指征，有無重復(fù)用藥、濫用藥物等情況。（4）醫(yī)囑的時(shí)效性：檢查緊急醫(yī)囑是否及時(shí)執(zhí)行，一般醫(yī)囑是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開具。（5）醫(yī)囑的合法性：審核醫(yī)囑開具醫(yī)師的資格及權(quán)限，確保醫(yī)囑符合法律法規(guī)要求。3.審核記錄審核人員應(yīng)認(rèn)真填寫醫(yī)囑審核記錄，記錄審核時(shí)間、審核人、醫(yī)囑內(nèi)容、審核意見等。審核記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師溝通，督促其修改完善。四、醫(yī)囑的執(zhí)行1.執(zhí)行人員醫(yī)囑由護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度，準(zhǔn)確、及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。實(shí)習(xí)護(hù)士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑。2.執(zhí)行要求（1）護(hù)士接到醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。核對內(nèi)容包括醫(yī)囑單與病歷、患者身份、醫(yī)囑項(xiàng)目、規(guī)格、劑量、用法、頻次等。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。如用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，注射、輸液等操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。（3）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。（4）對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行前復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（5）護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，不得擅自更改醫(yī)囑。如醫(yī)師堅(jiān)持執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)向上級護(hù)士或護(hù)士長報(bào)告，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。3.執(zhí)行流程（1）長期醫(yī)囑執(zhí)行流程：護(hù)士每日上午將長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上，注明執(zhí)行時(shí)間，并在相應(yīng)的護(hù)理操作后簽名。對于有時(shí)間限制的醫(yī)囑，如給藥時(shí)間等，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)間執(zhí)行。（2）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行流程：護(hù)士接到臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間與簽名。緊急臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)優(yōu)先執(zhí)行。（3）備用醫(yī)囑執(zhí)行流程：備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑由護(hù)士根據(jù)患者病情需要，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間與簽名。臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開寫時(shí)起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間與簽名。五、醫(yī)囑的核對與處理1.核對時(shí)間（1）每日下午，主班護(hù)士應(yīng)對當(dāng)日醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行核對，檢查醫(yī)囑是否全部執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)間與簽名是否準(zhǔn)確。（2）每周護(hù)士長應(yīng)對本科室本周醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行全面核對，包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性、合理性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（3）每月末，科室應(yīng)對本月所有醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)核對，統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑執(zhí)行率、差錯(cuò)率等指標(biāo)，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。2.核對內(nèi)容（1）醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑單的一致性：核對醫(yī)囑執(zhí)行單上的醫(yī)囑項(xiàng)目、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等是否與醫(yī)囑單一致。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況：檢查醫(yī)囑是否按時(shí)執(zhí)行，有無漏執(zhí)行、誤執(zhí)行等情況。對于未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)查明原因并記錄。（3）醫(yī)囑的合理性：評估醫(yī)囑執(zhí)行后的治療效果，檢查有無因醫(yī)囑不合理導(dǎo)致的不良反應(yīng)或治療延誤等情況。3.處理措施（1）對于核對中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，如重新執(zhí)行正確醫(yī)囑、觀察患者病情變化等，并及時(shí)報(bào)告上級護(hù)士或護(hù)士長。（2）對于醫(yī)囑存在的問題，如醫(yī)囑不合理、不完整等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，督促其修改完善。醫(yī)師應(yīng)在接到通知后及時(shí)處理，并在病程記錄中說明處理情況。（3）對于醫(yī)囑執(zhí)行率低、差錯(cuò)率高的科室或個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析與整改?？剖覒?yīng)制定針對性的改進(jìn)措施，提高醫(yī)囑管理質(zhì)量。六、醫(yī)囑的變更與停止1.變更醫(yī)囑（1）醫(yī)師因患者病情變化等原因需要變更醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)開具變更醫(yī)囑。變更醫(yī)囑應(yīng)注明變更時(shí)間、變更內(nèi)容，并簽名。（2）護(hù)士接到變更醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)停止原醫(yī)囑，并執(zhí)行新醫(yī)囑。執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明變更時(shí)間與簽名。2.停止醫(yī)囑（1）醫(yī)師根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、出院、轉(zhuǎn)科等情況需要停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)開具停止醫(yī)囑。停止醫(yī)囑應(yīng)注明停止時(shí)間，并簽名。（2）護(hù)士接到停止醫(yī)囑后，應(yīng)停止執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間與簽名。對于長期醫(yī)囑，應(yīng)在停止欄內(nèi)劃紅鉤標(biāo)記。3.特殊情況處理（）患者在手術(shù)、搶救等特殊情況下，醫(yī)囑變更或停止應(yīng)遵循相關(guān)操作規(guī)程。手術(shù)前醫(yī)師應(yīng)開具手術(shù)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)開具術(shù)后醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑執(zhí)行。（2）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，包括轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)接收患者，并根據(jù)患者病情開具新醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)協(xié)助做好轉(zhuǎn)科交接工作，確保醫(yī)囑執(zhí)行的連續(xù)性。七、醫(yī)囑的保存與歸檔1.保存期限醫(yī)囑單作為病歷的重要組成部分，應(yīng)按照病歷保存期限要求進(jìn)行保存。一般住院病歷保存期限不少于30年，急診病歷保存期限不少于15年。2.保存方式（1）手工醫(yī)囑單應(yīng)裝訂成冊，妥善保存于病歷檔案庫。保存期間應(yīng)保持醫(yī)囑單的完整性，不得隨意抽取、涂改或銷毀。（2）電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器或其他安全存儲設(shè)備上。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存兩份，分別存儲于不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。3.歸檔管理（1）病歷檔案庫應(yīng)建立完善的歸檔管理制度，對醫(yī)囑單進(jìn)行分類、編號、歸檔存放。歸檔應(yīng)按照病歷號順序排列，便于查閱。（2）醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)囑單的保存與歸檔情況進(jìn)行檢查，確保醫(yī)囑單保存完好、歸檔規(guī)范。對于超過保存期限的醫(yī)囑單，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，并做好銷毀記錄。八、醫(yī)囑的質(zhì)量控制與考核評價(jià)1.質(zhì)量控制（1）醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)囑質(zhì)量控制小組，定期對全院醫(yī)囑管理質(zhì)量進(jìn)行檢查與評估。質(zhì)量控制小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室主任等組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織檢查、分析問題并提出改進(jìn)措施。（2）質(zhì)量控制小組應(yīng)采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)囑的開具、審核、執(zhí)行、核對等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、完整性、合理性、時(shí)效性、合法性等。（3）對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室或個(gè)人，并督促其整改。整改情況應(yīng)進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.考核評價(jià)（1）醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)囑管理考核評價(jià)制度，對各臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)囑管理工作進(jìn)行考核評價(jià)?？己嗽u價(jià)指標(biāo)包括醫(yī)囑執(zhí)行率、醫(yī)囑準(zhǔn)確率、醫(yī)囑及時(shí)率、醫(yī)囑差錯(cuò)率等。（2）考核評價(jià)應(yīng)定期進(jìn)行，每月或每