PAGE衛(wèi)生院病歷保密制度一、總則1.目的本病歷保密制度旨在確保衛(wèi)生院患者病歷信息的安全性和保密性，保護患者的隱私權益，維護醫(yī)療秩序，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員以及其他相關崗位人員。3.基本原則合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國保守國家秘密法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等，確保病歷保密工作在法律框架內(nèi)進行。保密性原則：對患者病歷信息予以嚴格保密，防止信息泄露給無關人員。完整性原則：確保病歷信息的完整，不被篡改、丟失或損壞。最小化原則：僅允許因醫(yī)療服務、管理等必要目的而接觸患者病歷信息的人員訪問，且訪問范圍應限制在完成其工作職責所需的最小限度。二、病歷的定義與范圍1.病歷定義病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷范圍患者基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。癥狀與體征記錄：就診時的癥狀表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果等。診斷信息：疾病診斷、病情評估等。治療過程記錄：藥物治療、手術記錄、護理措施等。輔助檢查報告：實驗室檢查、影像學檢查等結(jié)果。病程記錄：醫(yī)生對患者病情變化的跟蹤記錄、會診意見等。知情同意書：患者或其家屬簽署的關于醫(yī)療操作、治療方案等的同意文件。三、病歷的管理與存儲1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》進行病歷書寫，確保內(nèi)容真實、準確、完整、及時、規(guī)范。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.病歷審核與修改上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。3.病歷歸檔患者出院或診療結(jié)束后，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后，病歷應及時歸檔。住院病歷一般應在患者出院后24小時內(nèi)歸檔，特殊情況不得超過48小時。門診病歷由接診醫(yī)生負責整理、歸檔，按日期順序排列，妥善保管。4.病歷存儲方式衛(wèi)生院應采用安全可靠的存儲方式保存病歷，如電子病歷系統(tǒng)存儲或紙質(zhì)病歷專柜存放。電子病歷系統(tǒng)應具備完善的安全防護措施，包括數(shù)據(jù)加密、用戶認證、訪問控制、數(shù)據(jù)備份與恢復等功能，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被非法篡改。紙質(zhì)病歷應存放在專門的病歷檔案室，檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病歷的安全保存。四、病歷的訪問與使用1.授權訪問機制只有經(jīng)過授權的人員才能訪問患者病歷信息。授權應基于工作需要，明確規(guī)定各類人員的訪問權限范圍。醫(yī)生、護士等醫(yī)療人員因醫(yī)療服務需要可訪問患者完整病歷；管理人員因管理工作需要，如醫(yī)療質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析等，可在授權范圍內(nèi)訪問相關病歷信息；其他人員如需訪問病歷，必須經(jīng)過嚴格的審批流程。授權過程應進行記錄，包括授權人員、被授權人員、授權時間、授權范圍等信息，以便追溯和審計。2.訪問流程醫(yī)療人員在工作中需要訪問病歷時，應通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或病歷檔案室按照規(guī)定的操作流程進行。登錄信息系統(tǒng)訪問病歷時，應使用個人專用賬號和密碼，不得使用他人賬號登錄。訪問結(jié)束后，應及時退出系統(tǒng)。如需查閱紙質(zhì)病歷，應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間、預計歸還時間等，經(jīng)科室負責人簽字同意后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱人員應在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，不得擅自轉(zhuǎn)借他人或帶出檔案室。3.病歷使用規(guī)范醫(yī)務人員應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范使用病歷信息，不得將病歷用于非醫(yī)療目的。在醫(yī)療服務過程中，應根據(jù)患者病情需要，合理引用病歷中的相關信息進行診斷、治療決策等。未經(jīng)患者書面同意，不得向其他無關人員透露病歷內(nèi)容，包括患者家屬以外的人員、媒體等。但在法律法規(guī)允許的情況下，如司法機關依法查詢、衛(wèi)生行政部門進行醫(yī)療質(zhì)量檢查等，應按照規(guī)定提供病歷信息。五、病歷的保密措施1.人員培訓與教育衛(wèi)生院應定期組織全體工作人員進行病歷保密知識培訓，提高保密意識和技能。培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、保密制度、信息安全知識等。新入職人員應接受崗前病歷保密培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗。通過培訓，使工作人員了解病歷保密的重要性，掌握保密措施和方法，明確違反保密制度的責任后果。2.信息系統(tǒng)安全管理加強電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設置不同級別的用戶權限，嚴格控制對病歷數(shù)據(jù)的訪問。定期對信息系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復，防止黑客攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。對信息系統(tǒng)的操作日志進行詳細記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)和追蹤異常操作行為。3.紙質(zhì)病歷保密管理病歷檔案室應配備專人負責管理，嚴格限制無關人員進入檔案室。對紙質(zhì)病歷的借閱、歸還等環(huán)節(jié)進行詳細登記，確保病歷的流轉(zhuǎn)可追溯。定期對紙質(zhì)病歷進行清查核對，防止病歷丟失或損壞。4.辦公區(qū)域保密管理在衛(wèi)生院各辦公區(qū)域，工作人員應妥善保管病歷資料，不得隨意放置在易被他人獲取的地方。離開辦公區(qū)域時，應將病歷資料妥善存放，防止他人未經(jīng)授權查看。在使用共享辦公設備時，如打印機、復印機等，應注意保護病歷信息，避免在設備上遺留病歷內(nèi)容。六、病歷保密的監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督機制衛(wèi)生院應建立內(nèi)部病歷保密監(jiān)督機制，定期對病歷保密制度的執(zhí)行情況進行檢查。設立專門的監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)院管理人員、紀檢人員等，負責對各科室病歷保密工作進行抽查和監(jiān)督。監(jiān)督小組應制定詳細的檢查標準和流程，對病歷的書寫、存儲、訪問、使用等環(huán)節(jié)進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.投訴與舉報處理設立病歷保密投訴舉報渠道，如舉報電話、郵箱等，接受患者、家屬及社會公眾對病歷保密問題的投訴和舉報。對收到的投訴舉報信息進行及時登記和調(diào)查處理，核實情況后，根據(jù)情節(jié)輕重對相關責任人進行嚴肅處理，并將處理結(jié)果及時反饋給投訴舉報人。3.違規(guī)責任追究對于違反病歷保密制度的工作人員，視情節(jié)輕重給予相應的