PAGE衛(wèi)生院就診患者登記制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院就診患者信息管理，規(guī)范就診流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本登記制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有門診、急診及住院患者的信息登記管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊咝畔⒌氖占?、存儲(chǔ)、使用和保護(hù)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：保證患者登記信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)誤或虛假信息對(duì)醫(yī)療服務(wù)造成影響。3.保密性原則：尊重患者隱私，對(duì)患者信息嚴(yán)格保密，防止信息泄露。4.便捷性原則：在確保信息安全和準(zhǔn)確的前提下，優(yōu)化登記流程，提高工作效率，方便患者就診。二、患者基本信息登記（一）首次就診患者1.患者就診時(shí)，掛號(hào)處工作人員應(yīng)指導(dǎo)患者填寫《就診患者基本信息登記表》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址、職業(yè)等。2.對(duì)于無法提供身份證號(hào)碼的患者，應(yīng)記錄其他有效身份標(biāo)識(shí)，如醫(yī)保卡號(hào)碼、新農(nóng)合醫(yī)療證號(hào)碼等，并在備注欄注明原因。3.工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者填寫的信息，確保準(zhǔn)確無誤。如有疑問，應(yīng)及時(shí)與患者溝通核實(shí)。（二）復(fù)診患者1.復(fù)診患者應(yīng)攜帶有效身份證件或就診卡。掛號(hào)處工作人員通過系統(tǒng)查詢患者既往就診信息，確認(rèn)患者身份后，補(bǔ)充或更新必要的信息，如聯(lián)系方式變更、病情變化等。2.如患者身份信息發(fā)生變更，應(yīng)要求患者提供相關(guān)證明材料，并及時(shí)在系統(tǒng)中進(jìn)行修改。（三）特殊人群1.兒童患者：可由監(jiān)護(hù)人代為填寫基本信息，并注明與患者的關(guān)系。2.老年人、殘疾人及行動(dòng)不便者：工作人員應(yīng)提供必要的協(xié)助，確保信息準(zhǔn)確登記。3.外籍患者：應(yīng)登記護(hù)照號(hào)碼等有效身份信息，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。三、就診信息登記（一）掛號(hào)信息1.掛號(hào)處工作人員根據(jù)患者選擇的科室、醫(yī)生、就診類型（普通門診、專家門診、急診等）進(jìn)行掛號(hào)操作，并在系統(tǒng)中記錄掛號(hào)時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)用、就診科室、醫(yī)生姓名等信息。2.掛號(hào)信息應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，確?；颊吣軌蝽樌驮\。如遇掛號(hào)系統(tǒng)故障或其他特殊情況，應(yīng)做好手工記錄，并及時(shí)處理。（二）就診記錄1.醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況及醫(yī)囑等信息。記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和病歷書寫要求。2.對(duì)于需要進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的患者，醫(yī)生應(yīng)開具相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，并在申請(qǐng)單上注明患者基本信息、臨床診斷及檢查目的等。申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)傳遞至相關(guān)科室。3.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行護(hù)理操作及觀察患者病情變化時(shí)，應(yīng)做好相應(yīng)記錄，包括護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。記錄應(yīng)與醫(yī)生的診療記錄相互銜接，形成完整的醫(yī)療記錄。（三）檢查、檢驗(yàn)信息1.檢查、檢驗(yàn)科室工作人員在接收患者檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)后，應(yīng)核對(duì)患者基本信息，確認(rèn)無誤后進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)操作。操作完成后，應(yīng)及時(shí)將檢查、檢驗(yàn)結(jié)果錄入系統(tǒng)，并向臨床科室反饋。2.檢查、檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)按照規(guī)定格式和內(nèi)容進(jìn)行記錄，包括檢查項(xiàng)目名稱、結(jié)果數(shù)據(jù)、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)生等。對(duì)于異常結(jié)果，應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)生，并做好相應(yīng)的登記和跟蹤。3.患者如需復(fù)印檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，登記復(fù)印時(shí)間、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印人等信息。四、住院患者信息登記（一）入院登記1.患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)詳細(xì)登記患者基本信息（同門診患者基本信息登記要求）、入院時(shí)間、入院診斷、醫(yī)保類型、預(yù)交金金額等信息。2.工作人員應(yīng)與患者或家屬簽訂住院須知等相關(guān)文件，明確患者的權(quán)利和義務(wù)，以及住院期間的注意事項(xiàng)。3.將患者信息準(zhǔn)確錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，為患者分配住院床位，并通知相關(guān)科室做好接收準(zhǔn)備。（二）住院期間信息管理1.病房護(hù)士應(yīng)在患者入院后及時(shí)完善護(hù)理評(píng)估記錄，包括患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等。記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)更新，確保全面反映患者住院期間的情況。2.醫(yī)生應(yīng)按照查房制度要求，定期對(duì)患者進(jìn)行查房，記錄病情變化、調(diào)整治療方案等信息。病程記錄應(yīng)規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)醫(yī)療決策過程。3.醫(yī)院各科室之間應(yīng)加強(qiáng)信息溝通與協(xié)作，確保患者檢查、檢驗(yàn)、治療等信息及時(shí)傳遞和共享。對(duì)于需要會(huì)診的患者，會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見反饋至主管科室，并做好記錄。4.住院患者的費(fèi)用信息應(yīng)實(shí)時(shí)記錄，包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期與信息系統(tǒng)核對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。（三）出院登記1.患者出院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)填寫出院小結(jié)，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、治療效果、出院醫(yī)囑等信息。出院小結(jié)應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)生審核簽字后生效。2.護(hù)士應(yīng)在患者出院前完成出院護(hù)理指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)等方面的注意事項(xiàng)，并做好記錄。3.住院處工作人員根據(jù)醫(yī)生開具的出院證明，辦理出院結(jié)算手續(xù)，收回預(yù)交金收據(jù)，結(jié)算住院費(fèi)用。同時(shí)，登記出院時(shí)間、出院診斷、醫(yī)保報(bào)銷金額等信息，并將出院小結(jié)等相關(guān)資料交予患者或家屬。4.對(duì)于需要隨訪的出院患者，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行隨訪登記，記錄隨訪時(shí)間、隨訪方式、患者恢復(fù)情況等信息。隨訪工作由相關(guān)科室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。五、信息安全與保密（一）信息存儲(chǔ)與備份1.衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，確?；颊叩怯浶畔踩煽??；颊咝畔?yīng)存儲(chǔ)在專用服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院管理要求。3.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、訪問控制、防火墻等安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)被非法獲取、篡改或泄露。（二）人員管理1.所有涉及患者信息管理的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.工作人員應(yīng)經(jīng)過信息安全培訓(xùn)，掌握信息安全知識(shí)和技能，提高信息安全意識(shí)。嚴(yán)禁工作人員私自泄露、出售或非法使用患者信息。3.對(duì)涉及患者信息管理的崗位，應(yīng)進(jìn)行定期輪崗，避免因長期接觸同一信息而產(chǎn)生安全隱患。（三）信息訪問權(quán)限1.根據(jù)工作需要，為不同崗位的工作人員設(shè)置相應(yīng)的信息訪問權(quán)限。工作人員應(yīng)使用本人賬號(hào)和密碼登錄信息系統(tǒng)，嚴(yán)禁使用他人賬號(hào)進(jìn)行操作。2.嚴(yán)格控制對(duì)患者信息的訪問范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和處理相關(guān)信息。對(duì)于涉及患者隱私的信息，如診斷結(jié)果、治療方案等，應(yīng)嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，確保信息不被無關(guān)人員獲取。3.定期對(duì)信息訪問權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與工作人員崗位職責(zé)相匹配。如工作人員崗位變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其信息訪問權(quán)限。（四）信息保密措施1.在患者信息收集、整理、存儲(chǔ)、傳輸和使用過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，如加密傳輸、限制紙質(zhì)文件傳播范圍等。2.對(duì)于紙質(zhì)患者信息資料，應(yīng)妥善保管，存放在安全的地方，防止丟失或被盜。如需銷毀紙質(zhì)資料，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行登記和審批，確保信息徹底銷毀。3.加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部辦公區(qū)域的管理，限制無關(guān)人員進(jìn)入信息處理場所。在信息交流過程中，應(yīng)避免在公共場合談?wù)摶颊唠[私信息。六、信息查詢與利用（一）患者信息查詢1.患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)查詢患者的就診信息。查詢時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件或授權(quán)委托書等相關(guān)證明材料。2.工作人員應(yīng)按照規(guī)定為患者提供信息查詢服務(wù)，在信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確檢索并打印相關(guān)信息。查詢內(nèi)容應(yīng)包括掛號(hào)信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、住院病歷等。3.對(duì)于涉及患者隱私的部分信息，如診斷結(jié)果中的敏感信息等，應(yīng)根據(jù)患者需求進(jìn)行適當(dāng)處理，確?；颊唠[私得到保護(hù)。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)分析1.醫(yī)院管理部門和臨床科室應(yīng)充分利用患者登記信息進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析。通過對(duì)患者就診數(shù)據(jù)的分析，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病譜變化、診療效果等情況，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.定期開展醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析工作，如門診人次、住院人次、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)成功率等。分析結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，提交醫(yī)院管理層和相關(guān)科室，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取改進(jìn)措施。3.利用患者信息進(jìn)行臨床研究時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，確?；颊邫?quán)益得到充分保護(hù)。研究方案應(yīng)經(jīng)過倫理審查，并在研究過程中嚴(yán)格按照規(guī)定收集、使用和管理患者信息。（三）醫(yī)保與新農(nóng)合管理1.按照醫(yī)保和新農(nóng)合政策要求，準(zhǔn)確登記患者醫(yī)保類型、醫(yī)保卡號(hào)、新農(nóng)合醫(yī)療證號(hào)碼等信息。在診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定，確保醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。2.定期與醫(yī)保和新農(nóng)合管理部門進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)和信息交流，及時(shí)反饋患者就醫(yī)情況和費(fèi)用結(jié)算信息。配合醫(yī)保和新農(nóng)合管理部門的檢查和審計(jì)工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院應(yīng)建立健全患者登記制度監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)各科室患者信息登記管理工作進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括信息登記的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，信息安全與保密措施的落實(shí)情況等。2.設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)運(yùn)行情況的監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、安全運(yùn)行。定期檢查信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份情況，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定患者登記制度考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將各科室患者信息登記管理工作納入績效考核體系?？己酥笜?biāo)包括信息登記準(zhǔn)確率、信息安全事故發(fā)生率、患者滿意度等。2.定期對(duì)各科室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)患者信息登記管理工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；