PAGE衛(wèi)生院感控防護(hù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染控制與預(yù)防工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。二、組織管理（一）感染管理委員會1.成立以院長為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理委員會。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定、修訂和完善衛(wèi)生院感染控制工作計(jì)劃和制度；定期召開會議，研究解決感染控制工作中的重大問題；組織開展感染控制知識培訓(xùn)和宣傳教育；對衛(wèi)生院感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)日常感染控制工作。2.職責(zé)：具體落實(shí)感染管理委員會的各項(xiàng)決議；制定并組織實(shí)施感染控制工作方案和措施；對衛(wèi)生院各科室的感染控制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染隱患；組織開展感染控制知識培訓(xùn)和考核；負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)等管理工作。（三）科室感染管理小組1.各科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長為副組長，全體醫(yī)護(hù)人員為成員的科室感染管理小組。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室感染控制工作的具體落實(shí)；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識和技能；監(jiān)督本科室醫(yī)療操作的規(guī)范性，防止交叉感染；及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室的感染隱患并報(bào)告感染管理部門；配合感染管理部門開展各項(xiàng)感染控制工作。三、人員培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感染管理部門每年制定詳細(xì)的感染控制知識培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、職業(yè)暴露防護(hù)等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院工作人員參加感染控制知識培訓(xùn)，新入職人員上崗前必須接受崗前感染控制知識培訓(xùn)。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，督促工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)感染控制知識。（三）教育宣傳1.利用多種形式開展感染控制知識宣傳教育，如宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等，提高全體人員的感染防控意識。2.對患者及陪住人員進(jìn)行感染防控知識宣傳，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)療護(hù)理工作，預(yù)防醫(yī)院感染。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1.建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.主動監(jiān)測：感染管理部門定期對各科室住院患者進(jìn)行篩查，查看病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。3.被動監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后及時(shí)報(bào)告感染管理部門。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時(shí)期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。2.醫(yī)院感染患病率：指在特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在的醫(yī)院感染病例數(shù)所占的比例。3.醫(yī)院感染漏報(bào)率：指醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比。4.抗菌藥物使用率：指住院患者中使用抗菌藥物的例數(shù)占同期住院患者總例數(shù)的比例。5.清潔手術(shù)切口感染率：指清潔手術(shù)切口發(fā)生感染的病例數(shù)占同期清潔手術(shù)切口總數(shù)的比例。（三）數(shù)據(jù)分析與反饋1.感染管理部門定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，繪制圖表，直觀反映醫(yī)院感染發(fā)生情況。2.將分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，針對存在的問題提出改進(jìn)建議，督促科室采取有效措施進(jìn)行整改。五、消毒隔離（一）消毒管理1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，根據(jù)不同的消毒對象和消毒目的，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.對醫(yī)療器械、器具、物品等進(jìn)行嚴(yán)格消毒，確保消毒效果。3.定期對消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，保證其正常運(yùn)行。（二）隔離措施1.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者進(jìn)行隔離治療，設(shè)置專門的隔離病房，標(biāo)識明顯。2.隔離病房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房必須穿戴防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品，按照操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理。3.對患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等進(jìn)行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。（三）無菌操作1.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保操作過程無污染。2.手術(shù)、侵入性操作等必須在無菌環(huán)境下進(jìn)行，手術(shù)器械、敷料等必須經(jīng)過嚴(yán)格滅菌處理。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等，分別放入不同顏色的專用包裝袋或容器內(nèi)。2.感染性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的黃色包裝袋，病理性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的黃色專用容器，損傷性廢物應(yīng)使用有警示標(biāo)識的利器盒，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)進(jìn)行分類收集。（二）暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有明顯的警示標(biāo)識，保持清潔、干燥，防止?jié)B漏、鼠咬、蚊蠅等。2.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，暫存時(shí)間不得超過2天。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車，按照規(guī)定的路線和時(shí)間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（三）登記與交接1.建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間、去向等信息。2.醫(yī)療廢物交接時(shí)，雙方應(yīng)認(rèn)真核對，簽字確認(rèn)，并保存交接記錄。七、手衛(wèi)生（一）洗手與手消毒指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流動水洗手，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都能洗到。2.洗手時(shí)間不少于15秒。（三）手消毒1.當(dāng)手部沒有明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.將速干手消毒劑均勻涂抹在雙手，認(rèn)真揉搓，使其完全覆蓋手部皮膚，直至干燥。八、職業(yè)暴露防護(hù)（一）防護(hù)措施1.醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，防止職業(yè)暴露。2.根據(jù)不同的工作場景和操作內(nèi)容，選擇正確的防護(hù)用品，并正確佩戴和使用。（二）職業(yè)暴露報(bào)告與處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感染管理部門。2.感染管理部門及時(shí)評估職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)進(jìn)行局部處理，并根據(jù)情況給予相應(yīng)的預(yù)防用藥。3.對職業(yè)暴露者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的感染等問題。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對衛(wèi)生院各科室的感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。2.采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄并