PAGE社區(qū)衛(wèi)生院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門和人員。（三）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（四）管理原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和保密性。2.規(guī)范性原則：病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，保證病歷質(zhì)量。3.及時性原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時書寫病歷，確保病歷記錄與醫(yī)療活動同步。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書寫（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（二）門（急）診病歷書寫1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及防范措施等。5.麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險、并發(fā)癥及防范措施等。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險、輸血不良反應(yīng)及處理措施等。7.在書寫住院病歷過程中，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（四）病歷書寫質(zhì)量控制1.科室應(yīng)建立病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對本科室病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.醫(yī)務(wù)科應(yīng)不定期對全院病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，對存在問題的病歷及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。3.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平。三、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供門（急）診病歷的打印服務(wù)。2.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后由所在科室整理后交病案室統(tǒng)一保管。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限妥善保管。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。5.對需要長期保存的病歷，應(yīng)當(dāng)采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行管理，并定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.外單位人員因工作需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案室辦理查閱、借閱手續(xù)。查閱、借閱病歷應(yīng)當(dāng)在病案室指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得將病歷帶離病案室。4.嚴(yán)禁任何個人私自查閱、復(fù)印、借閱病歷。四、病歷復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請復(fù)印病歷時，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并按照規(guī)定填寫病歷復(fù)印申請表。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理復(fù)印病歷的申請，并在規(guī)定的時間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印的病歷每一頁上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章，并注明復(fù)印日期、頁數(shù)等信息。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的人員負(fù)責(zé)操作，確保復(fù)印的病歷內(nèi)容完整、清晰。（二）病歷封存1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中發(fā)生爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或其代理人有權(quán)封存病歷。2.封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行，封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存病歷的容器應(yīng)當(dāng)完好無損，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在封存病歷的封口處注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。4.病歷封存后，需要啟封的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。啟封后的病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。五、病歷質(zhì)量考核與獎懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生健康委制定的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.病歷保管、借閱、復(fù)印與封存等環(huán)節(jié)的考核標(biāo)準(zhǔn)按照本制度及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）考核方式1.科室自查：科室病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控小組定期對本科室病歷進(jìn)行自查，并將自查結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)院抽查：醫(yī)務(wù)科不定期對全院病歷進(jìn)行抽查，對抽查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。3.定期考核：醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量考核，對醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫質(zhì)量、病歷管理等情況進(jìn)行綜合評價。（三）獎懲措施1.對病歷書寫質(zhì)