PAGE揚州市衛(wèi)生質(zhì)量管理制度一、總則1.目的為加強揚州市衛(wèi)生質(zhì)量管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，保障公眾健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于揚州市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所等。3.基本原則衛(wèi)生質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)、持續(xù)改進的原則，堅持以患者為中心，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。二、組織管理1.質(zhì)量管理組織架構(gòu)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量控制部門、科室質(zhì)量小組等。質(zhì)量管理委員會由機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家為成員，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和重大決策。質(zhì)量控制部門負(fù)責(zé)具體組織實施質(zhì)量管理工作，開展質(zhì)量監(jiān)測、分析、評估和改進活動?？剖屹|(zhì)量小組由科室主任擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)護人員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量控制和持續(xù)改進。2.職責(zé)分工質(zhì)量管理委員會職責(zé)審議質(zhì)量管理規(guī)劃、制度、標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。研究解決質(zhì)量管理中的重大問題。對質(zhì)量管理工作進行決策和監(jiān)督。質(zhì)量控制部門職責(zé)制定質(zhì)量控制計劃和方案。組織開展質(zhì)量監(jiān)測、檢查、考核等工作。分析質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進措施并跟蹤落實。定期向上級主管部門和質(zhì)量管理委員會報告質(zhì)量管理工作情況?？剖屹|(zhì)量小組職責(zé)落實本科室質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)。對本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行自查自糾。參與質(zhì)量改進活動，提出合理化建議。三、人員管理1.人員資質(zhì)與準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)格按照國家規(guī)定的準(zhǔn)入條件招聘、任用人員。新入職人員應(yīng)經(jīng)過崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.人員培訓(xùn)與教育制定人員培訓(xùn)計劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、職業(yè)道德培訓(xùn)等。鼓勵醫(yī)護人員參加學(xué)術(shù)交流和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新知識和技能。對新開展的診療技術(shù)和項目，應(yīng)及時組織相關(guān)人員培訓(xùn)，確保掌握操作規(guī)范。3.人員考核與評價建立人員考核評價機制，定期對醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平、工作業(yè)績、職業(yè)道德等進行考核?？己私Y(jié)果與人員晉升、薪酬、獎勵等掛鉤，激勵人員提高工作質(zhì)量。四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理1.醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范制定各類疾病的診療規(guī)范和臨床路徑，明確診斷、治療、護理等環(huán)節(jié)的操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化門診、急診、住院等服務(wù)流程，減少患者等待時間，提高服務(wù)效率。2.醫(yī)療文書管理規(guī)范醫(yī)療文書書寫，包括病歷、處方、檢查報告等，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。加強醫(yī)療文書的審核和歸檔管理，防止醫(yī)療糾紛時因文書問題產(chǎn)生不利影響。3.醫(yī)療安全管理建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風(fēng)險評估和防控。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、交接班制度、手術(shù)安全核查制度等核心制度，防止醫(yī)療差錯事故發(fā)生。加強醫(yī)院感染管理，落實消毒隔離措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。4.醫(yī)療技術(shù)管理按照國家規(guī)定，對醫(yī)療技術(shù)進行分類管理，嚴(yán)格限制高風(fēng)險技術(shù)的應(yīng)用。新開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)進行安全性、有效性論證，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可實施。定期對醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況進行評估和監(jiān)測，確保技術(shù)質(zhì)量和安全。五、護理質(zhì)量管理1.護理人員配備與管理根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)量、護理工作量等合理配備護理人員，滿足臨床護理需求。加強護理人員排班管理，確保護理工作的連續(xù)性和均衡性。2.護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定基礎(chǔ)護理、專科護理、護理文書書寫、護理安全等方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。要求護理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)實施護理操作，提高護理質(zhì)量。3.護理質(zhì)量管理措施建立護理質(zhì)量檢查制度，定期對護理工作進行檢查和評估。開展護理質(zhì)量分析會，針對存在的問題制定改進措施并跟蹤落實。加強護理人員培訓(xùn)和考核，提高護理人員業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。六、醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和專家組成。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)具體組織實施醫(yī)院感染管理工作，制定工作計劃和制度。各科室設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作。2.醫(yī)院感染防控措施加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進行清潔、消毒和通風(fēng)。規(guī)范醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程，確保醫(yī)療用品安全。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止交叉感染。加強對重點科室（如重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房等）的感染防控管理。3.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、統(tǒng)計和分析。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時報告，并采取有效控制措施。定期向上級主管部門報告醫(yī)院感染管理工作情況。七、藥品質(zhì)量管理1.藥品采購與驗收嚴(yán)格按照藥品采購管理制度，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。建立藥品驗收制度，對購進的藥品進行逐批驗收，檢查藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書等，核對藥品的數(shù)量、規(guī)格、劑型等，確保藥品合格后方可入庫。2.藥品儲存與養(yǎng)護按照藥品儲存條件要求，設(shè)置合適的藥品倉庫，分類存放藥品。定期對藥品進行養(yǎng)護檢查，及時處理近效期藥品和變質(zhì)藥品。做好藥品倉庫的溫濕度監(jiān)測和記錄，確保藥品儲存環(huán)境符合要求。3.藥品調(diào)配與使用管理藥房應(yīng)嚴(yán)格按照處方調(diào)配藥品，做到“四查十對”，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。加強對特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和管理制度。醫(yī)護人員應(yīng)正確使用藥品，注意觀察患者用藥反應(yīng)，做好用藥指導(dǎo)。八、設(shè)備與物資管理1.設(shè)備管理建立設(shè)備管理制度，對設(shè)備的采購、驗收、安裝、調(diào)試、使用、維護、維修、報廢等全過程進行管理。定期對設(shè)備進行檢查和維護，確保設(shè)備正常運行，提高設(shè)備完好率。對大型設(shè)備應(yīng)進行性能檢測和質(zhì)量控制，保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。2.物資管理加強對醫(yī)用耗材、辦公用品、后勤物資等的管理，建立采購、驗收、儲存、發(fā)放等管理制度。合理控制物資庫存，避免積壓和浪費。定期對物資進行盤點，確保賬物相符。九、質(zhì)量管理監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查質(zhì)量控制部門定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各部門、各科室的質(zhì)量管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等。通過現(xiàn)場檢查、病歷查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方式，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.外部監(jiān)督考核接受上級衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等組織的監(jiān)督考核，積極配合相關(guān)部門的檢查和評估工作。對外部監(jiān)督考核中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，制定切實可行的整改措施，不斷提高衛(wèi)生質(zhì)量水平。3.考核結(jié)果應(yīng)用將質(zhì)量管理監(jiān)督考核結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效分配、評先評優(yōu)、等級評審等掛鉤。對質(zhì)量管理工作成績突出的部門和個人給予表彰和獎勵，對存在嚴(yán)重問題的進行嚴(yán)肅處理。十、持續(xù)改進1.質(zhì)量改進計劃制定根據(jù)質(zhì)量管理監(jiān)督考核結(jié)果、患者反饋意見、行業(yè)發(fā)展趨勢等，定期制定質(zhì)量改進計劃，明確改進目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時間節(jié)點。2.質(zhì)量改進實施與跟蹤各部門、各科室按照質(zhì)量改進計劃組織實施改進措施，質(zhì)量控制部門負(fù)責(zé)跟蹤改進效果。對改進過程中遇到的問題及時進行協(xié)調(diào)解決，確保改進工作順利推進。3.質(zhì)量改進