PAGE衛(wèi)生院欺詐騙保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、醫(yī)保參?；颊咭约芭c衛(wèi)生院醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的其他人員。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保基金使用合法、合規(guī)、合理。2.誠(chéng)實(shí)守信原則：衛(wèi)生院及全體工作人員應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，不得欺詐騙保。3.風(fēng)險(xiǎn)防控原則：建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜^(guò)程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解風(fēng)險(xiǎn)。4.教育與懲處并重原則：加強(qiáng)對(duì)工作人員和參保患者的醫(yī)保政策宣傳教育，同時(shí)對(duì)欺詐騙保行為依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處。二、醫(yī)保基金管理（一）基金預(yù)算管理1.衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)上年度醫(yī)?；鹗褂们闆r、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃等因素，科學(xué)合理編制醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)包括門(mén)診、住院、藥品、檢查檢驗(yàn)等各項(xiàng)費(fèi)用預(yù)算，并明確預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任人及考核指標(biāo)。3.定期對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，并采取有效措施進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。（二）基金財(cái)務(wù)管理1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)賬戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算，確保基金?？顚Ｓ?。2.規(guī)范醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)流程，嚴(yán)格審核報(bào)銷(xiāo)憑證，確保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)。3.定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況進(jìn)行審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）基金使用監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)督機(jī)制，成立專門(mén)的醫(yī)?；鸸芾硇〗M，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂铆h(huán)節(jié)的監(jiān)控，通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常報(bào)銷(xiāo)行為。3.接受醫(yī)保行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等外部監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)。三、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范（一）診療行為規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。2.因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過(guò)度醫(yī)療。3.準(zhǔn)確記錄患者的診療信息，確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、真實(shí)、完整。（二）收費(fèi)行為規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.明碼標(biāo)價(jià)，公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，接受患者監(jiān)督。3.不得分解住院、掛床住院等違規(guī)收費(fèi)行為。（三）藥品及醫(yī)用耗材管理規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度，確保采購(gòu)渠道合法、質(zhì)量合格。2.規(guī)范藥品及醫(yī)用耗材的使用行為，嚴(yán)格掌握使用指征，不得濫用。3.建立藥品及醫(yī)用耗材庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。四、欺詐騙保行為認(rèn)定及處理（一）欺詐騙保行為認(rèn)定1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬摹?.為參保人員提供虛假發(fā)票的。3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。4.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，騙取醫(yī)?；鸬?。5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)或通過(guò)虛假醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的。6.盜刷參保人員社會(huì)保障卡，套取醫(yī)?；鸬?。7.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，騙取醫(yī)?；鸬?。8.其他欺詐騙保行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，衛(wèi)生院應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)情節(jié)輕重采取相應(yīng)的處理措施。2.警告：對(duì)情節(jié)較輕的欺詐騙保行為，給予警告處分，并責(zé)令限期整改。3.罰款：對(duì)情節(jié)較重的欺詐騙保行為，除給予警告處分外，并處以一定金額的罰款。罰款金額根據(jù)欺詐騙保金額的一定比例確定，具體比例按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐騙保行為，暫停衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，限期整改。整改期間，衛(wèi)生院不得開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。5.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)屢教不改、情節(jié)特別嚴(yán)重的欺詐騙保行為，解除衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。6.追回醫(yī)?；穑簩?duì)已發(fā)生的欺詐騙保行為，追回騙取的醫(yī)?；?，并按照規(guī)定加收違約金。7.通報(bào)批評(píng)：對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，以起到警示作用。（三）責(zé)任追究1.對(duì)于工作人員的欺詐騙保行為，除按照上述處理措施進(jìn)行處理外，還應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。2.構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。3.對(duì)于參?；颊叩钠墼p騙保行為，除追回騙取的醫(yī)?；鹜?，還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并納入醫(yī)保誠(chéng)信黑名單管理。五、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度（一）舉報(bào)范圍鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生院欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)范圍包括但不限于本制度中規(guī)定的欺詐騙保行為。（二）舉報(bào)方式設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱、信箱等舉報(bào)渠道，向社會(huì)公布舉報(bào)方式，方便群眾舉報(bào)。（三）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)經(jīng)查實(shí)的有效舉報(bào)，給予舉報(bào)人一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)舉報(bào)線索的價(jià)值和對(duì)查處欺詐騙保行為的貢獻(xiàn)大小確定。2.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金從醫(yī)?；鹬辛兄В瑢？顚Ｓ?。3.對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保障舉報(bào)人的合法權(quán)益。六、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高工作人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.針對(duì)醫(yī)保基金管理、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、欺詐騙保行為認(rèn)定及處理等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，確保工作人員熟悉相關(guān)制度和規(guī)定。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）宣傳1.加強(qiáng)對(duì)參?；颊叩尼t(yī)保政策宣傳，通過(guò)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等多種渠道，向患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策、就醫(yī)流程、欺詐騙保行為的危害等內(nèi)容。2.開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如義診、