PAGE衛(wèi)生院院感防控管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、就診患者及陪診人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.全員參與原則：全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染防控工作，履行各自職責(zé)。3.科學(xué)管理原則：依據(jù)科學(xué)知識和方法，規(guī)范醫(yī)院感染防控工作流程和措施。4.持續(xù)改進原則：不斷評估和改進醫(yī)院感染防控工作，提高防控效果。二、組織管理（一）院感防控管理小組1.成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責(zé)人為成員的院感防控管理小組。2.職責(zé)：負責(zé)制定、修訂和完善醫(yī)院感染防控管理制度和應(yīng)急預(yù)案。定期召開院感防控工作會議，研究解決院感防控工作中的問題。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、評估和防控措施的落實情況檢查。協(xié)調(diào)與外部相關(guān)部門的溝通與協(xié)作，及時處理醫(yī)院感染突發(fā)事件。（二）科室院感防控責(zé)任人1.各科室主任為本科室院感防控第一責(zé)任人。2.職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的組織實施和日常管理。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識和技能，督促落實各項防控措施。定期對本科室醫(yī)院感染防控工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例和疑似病例。三、人員培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作規(guī)范、防控技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生防護等。（二）培訓(xùn)實施1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)進行崗前培訓(xùn)。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。3.對重點科室和重點崗位人員進行針對性培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。（三）教育與考核1.將醫(yī)院感染防控知識納入繼續(xù)教育內(nèi)容，定期對工作人員進行教育。2.對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.鼓勵工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識，提高自身防控能力。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方案1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案，明確監(jiān)測目的、監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測頻率。2.監(jiān)測指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、醫(yī)院感染漏報率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物合理使用率等。（二）監(jiān)測實施1.醫(yī)院感染管理部門負責(zé)組織實施醫(yī)院感染監(jiān)測工作，各科室協(xié)助開展監(jiān)測。2.采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測等方法，對醫(yī)院感染病例進行收集、登記和報告。3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素。（三）結(jié)果報告與反饋1.醫(yī)院感染管理部門每月向院感防控管理小組報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，每季度向全體工作人員通報監(jiān)測情況。2.對監(jiān)測結(jié)果進行分析評估后，及時向相關(guān)科室反饋，提出改進措施和建議。五、消毒隔離與無菌技術(shù)（一）消毒隔離制度1.建立健全消毒隔離制度，明確消毒隔離的原則、方法和要求。2.按照不同區(qū)域和物品的特點，選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。3.定期對消毒設(shè)備和消毒劑進行檢查和維護，保證其正常運行和有效使用。4.加強對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品和空氣的消毒管理，防止交叉感染。（二）無菌技術(shù)操作規(guī)范1.制定無菌技術(shù)操作規(guī)范，明確無菌操作的流程和標(biāo)準(zhǔn)。2.工作人員在進行無菌操作時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，確保無菌物品的使用安全。3.加強對無菌物品的管理，嚴格執(zhí)行無菌物品的采購、儲存、發(fā)放和使用制度。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療廢物管理制度。2.對醫(yī)療廢物進行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運，確保醫(yī)療廢物的安全處理。3.醫(yī)療廢物管理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握醫(yī)療廢物處理的基本知識和技能。4.定期對醫(yī)療廢物處理情況進行檢查和評估，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散。六、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物管理制度1.建立抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的采購、使用、監(jiān)測和管理要求。2.嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。3.加強對抗菌藥物使用的管理，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。（二）抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測1.定期對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，分析抗菌藥物的使用趨勢和合理性。2.對抗菌藥物的使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。3.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價工作，對不合理使用抗菌藥物的情況進行干預(yù)和糾正。（三）培訓(xùn)與教育1.組織醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高其抗菌藥物應(yīng)用水平。2.加強對抗菌藥物合理使用的宣傳教育，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用意識。七、重點部門與重點環(huán)節(jié)管理（一）手術(shù)室管理1.手術(shù)室應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持手術(shù)環(huán)境清潔、整齊。2.手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴格按照消毒滅菌要求進行處理，確保手術(shù)安全。3.加強對手術(shù)人員的管理，嚴格執(zhí)行手術(shù)人員的更衣、洗手、消毒等制度。4.定期對手術(shù)室的空氣、物體表面和手術(shù)器械進行消毒效果監(jiān)測，確保符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（二）產(chǎn)房管理1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。2.接生器械、物品應(yīng)嚴格消毒滅菌，防止交叉感染。3.加強對產(chǎn)婦和新生兒的護理，做好保暖、喂養(yǎng)和消毒等工作。4.對產(chǎn)房的空氣、物體表面和醫(yī)療器械進行定期消毒效果監(jiān)測。（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理1.重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強對患者的感染監(jiān)測。2.對重癥患者實施保護性隔離措施，防止交叉感染。3.加強對醫(yī)療器械、設(shè)備和物品的消毒管理，確保其安全使用。4.定期對重癥醫(yī)學(xué)科的空氣、物體表面和醫(yī)療廢物進行消毒效果監(jiān)測。（四）口腔科管理1.口腔科應(yīng)保持室內(nèi)清潔、整齊，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。2.口腔器械應(yīng)嚴格按照消毒滅菌要求進行處理，防止交叉感染。3.加強對口腔診療環(huán)境的消毒管理，定期對空氣、物體表面和口腔器械進行消毒效果監(jiān)測。4.醫(yī)務(wù)人員在進行口腔診療操作時，應(yīng)佩戴口罩、帽子、手套等防護用品。（五）內(nèi)鏡室管理1.內(nèi)鏡室應(yīng)建立健全內(nèi)鏡清洗消毒管理制度，規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒流程。2.內(nèi)鏡及附件應(yīng)嚴格按照清洗消毒規(guī)范進行處理，確保清洗消毒效果。3.加強對內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備的管理，定期進行維護和檢測。4.對內(nèi)鏡清洗消毒后的質(zhì)量進行監(jiān)測，合格后方可使用。八、職業(yè)衛(wèi)生防護（一）防護制度1.建立職業(yè)衛(wèi)生防護制度，明確工作人員在醫(yī)療活動中的職業(yè)衛(wèi)生防護職責(zé)和要求。2.為工作人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。3.定期對工作人員進行職業(yè)衛(wèi)生防護知識培訓(xùn)，提高其自我防護意識和能力。（二）職業(yè)暴露處理1.制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，明確職業(yè)暴露的報告流程、處理措施和后續(xù)隨訪要求。2.在發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如局部清洗、消毒、包扎等，并及時報告醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門對職業(yè)暴露情況進行評估，根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，給予相應(yīng)處理和指導(dǎo)。4.對職業(yè)暴露人員進行定期隨訪，監(jiān)測其健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的感染癥狀。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況、抗菌藥物的使用情況、職業(yè)衛(wèi)生防護措施的落實情況等。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染防控工作考核評價機制，定期對各科室和工作人員的醫(yī)院感染防控工作進行考核評價。2.考核評價指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報率、抗菌藥物使用率、消毒滅菌合格率、職業(yè)衛(wèi)生防護措施落實率等。3.考核評價結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)院感染防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評教育和處罰。十、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門、各人員的職責(zé)。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、重大傳染病疫情等突發(fā)事件的應(yīng)急處置措施。（二）應(yīng)急演練1.定期組織醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急演練，提高工作人員的應(yīng)急處置能力。2.應(yīng)急演練應(yīng)包括模擬事件發(fā)生、報告、調(diào)查、處置等環(huán)節(jié)，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性。（三）事