醫(yī)院感染控制制度及操作流程范本第一章總則第一條目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門以及在本院從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于進(jìn)入本院區(qū)域的患者、家屬及其他外來(lái)人員。第三條工作原則醫(yī)院感染控制工作遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持“科學(xué)防控、分級(jí)負(fù)責(zé)、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則。第二章組織管理與職責(zé)第四條組織架構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室代表。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常院感管理工作。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。第五條主要職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度；協(xié)調(diào)解決全院性醫(yī)院感染管理重大問題；組織開展全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制工作的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)院感染管理科（專職人員）：具體負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施；開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查與分析；提供醫(yī)院感染防控技術(shù)指導(dǎo)與咨詢；組織全院院感知識(shí)培訓(xùn)；監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況。3.科室醫(yī)院感染管理小組：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)；開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告；組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)；監(jiān)督手衛(wèi)生、消毒隔離等措施的執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程；掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能；正確實(shí)施手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌等措施；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告第六條監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等。重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科等應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度。第七條病例報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并按規(guī)定時(shí)限上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。第八條監(jiān)測(cè)資料管理醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)收集、整理、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并將相關(guān)信息反饋至各科室，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。第四章預(yù)防與控制措施第九條手衛(wèi)生全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者體液或分泌物后等情況下，均應(yīng)按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒?？剖覒?yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，并定期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與促進(jìn)。第十條個(gè)人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在從事可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)程度，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。使用后的防護(hù)用品應(yīng)按規(guī)定正確處置。第十一條消毒與滅菌1.醫(yī)療器械、器具和物品：應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)性分類，選擇適宜的消毒或滅菌方法。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)達(dá)到消毒水平。2.環(huán)境與物體表面：應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。高頻接觸的物體表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.空氣凈化：根據(jù)不同科室的要求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式，保持室內(nèi)空氣清新。第十二條醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)嚴(yán)格分開，嚴(yán)禁混放。第十三條重點(diǎn)部門感染控制手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、口腔科、血透中心等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更加嚴(yán)格的感染控制措施，并落實(shí)到位。第十四條抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥，減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置第十五條暴發(fā)的識(shí)別與報(bào)告同一科室在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例，或不同科室發(fā)生多例同種同源感染病例，應(yīng)考慮為醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門。第十六條暴發(fā)的調(diào)查與控制醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，核實(shí)診斷，查找感染源、傳播途徑及易感人群，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)手術(shù)或操作等，防止疫情擴(kuò)散。第十七條總結(jié)與反饋暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析原因，提出改進(jìn)措施，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。第六章培訓(xùn)與教育第十八條培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和技能的培訓(xùn)。內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、暴發(fā)處置等。新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受崗前院感知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第十九條培訓(xùn)方式與頻次可采取集中授課、專題講座、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式進(jìn)行。定期組織全院性培訓(xùn)，每年不少于規(guī)定學(xué)時(shí)。各科室應(yīng)結(jié)合實(shí)際開展科內(nèi)培訓(xùn)。第七章監(jiān)督與考核第二十條監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，并督促整改。第二十一條考核評(píng)估將醫(yī)院感染管理工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。對(duì)在醫(yī)院感染控制工作中做出突出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定，造成不良后果或醫(yī)院感染暴發(fā)的，按照有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。第八章附則第二十二條制度修訂本制度根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的更新及本院實(shí)際情況變化，適時(shí)進(jìn)行修訂。第二十三條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。第二十四條施行日期本制度自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與本制度不符的，以本制度為準(zhǔn)。---（以下為部分關(guān)鍵操作流程示例，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化各專項(xiàng)流程）附：關(guān)鍵操作流程示例一、手衛(wèi)生操作流程1.洗手（流動(dòng)水+皂液）：*濕潤(rùn)雙手，取適量皂液。*掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。*手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。*掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。*彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。*右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。*將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。*必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。*流動(dòng)水沖洗干凈。*用清潔毛巾或干手紙巾擦干。2.衛(wèi)生手消毒（速干手消毒劑）：*取適量速干手消毒劑于掌心。*按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。二、醫(yī)用外科口罩佩戴流程1.檢查口罩包裝是否完好，有效期是否符合要求。2.一手托住口罩，有鼻夾的一面背向外。3.將口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部。4.用另一只手將下方系帶拉至頸后，雙耳掛好。5.壓緊鼻夾，使口罩與面部緊密貼合，檢查氣密性。三、醫(yī)療廢物分類收集流程1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分別放入對(duì)應(yīng)的專用包裝物或容器內(nèi)。2.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混合收集。3.醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)進(jìn)行封口