醫(yī)院感染預(yù)防控制操作標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則一、總則1.1目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本細(xì)則。本細(xì)則旨在為醫(yī)院各科室及全體人員提供一套科學(xué)、規(guī)范、可操作的醫(yī)院感染預(yù)防控制行為指南。1.2依據(jù)本細(xì)則根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定。所有人員在執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)遵守國(guó)家最新發(fā)布的相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。1.3適用范圍本細(xì)則適用于本院所有科室、部門(mén)以及在本院范圍內(nèi)活動(dòng)的所有人員，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員、患者及其家屬、探視者等。1.4基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將醫(yī)院感染預(yù)防置于首位，采取綜合措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，普遍適用：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。3.分級(jí)防護(hù)，精準(zhǔn)施策：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和傳播途徑，采取相應(yīng)的針對(duì)性防護(hù)措施。4.人人參與，責(zé)任共擔(dān)：醫(yī)院感染控制是全院各部門(mén)、各層級(jí)人員的共同責(zé)任。5.科學(xué)防控，循證實(shí)踐：依據(jù)最新的科學(xué)證據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化防控措施。6.持續(xù)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整：定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估防控效果，根據(jù)實(shí)際情況和最新要求及時(shí)更新本細(xì)則。二、組織管理與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染防控工作的最高決策和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度，協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題，監(jiān)督各項(xiàng)措施落實(shí)。2.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）作為委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制的日常管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、教育培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)分析、暴發(fā)調(diào)查與控制等工作。2.3科室感染管理小組各科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的具體實(shí)施、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)及信息上報(bào)。2.4各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)1.院長(zhǎng)：對(duì)醫(yī)院感染防控工作負(fù)總責(zé)。2.科室主任/護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)本科室醫(yī)院感染防控工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，確保各項(xiàng)制度落實(shí)。3.醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)操作規(guī)程，做好自我防護(hù)和患者防護(hù)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。4.工勤人員：嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)程及醫(yī)療廢物管理規(guī)定。5.進(jìn)修實(shí)習(xí)人員：在帶教老師指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守本細(xì)則各項(xiàng)規(guī)定。三、手衛(wèi)生3.1基本要求所有人員在從事醫(yī)療、護(hù)理、清潔等活動(dòng)前后，均應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。3.2手衛(wèi)生指征1.接觸患者前。2.進(jìn)行無(wú)菌操作前和接觸清潔、無(wú)菌物品前。3.接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。4.接觸患者后。5.接觸患者周?chē)h(huán)境后。3.3手衛(wèi)生方法1.洗手：當(dāng)手部有可見(jiàn)污染物時(shí)，使用流動(dòng)水和皂液洗手。按照“六步洗手法”（或七步洗手法）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，然后用一次性擦手紙或干手器干燥雙手。2.衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。取適量消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟充分揉搓至手部干燥。3.4手衛(wèi)生設(shè)施各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、皂液（提倡使用一次性包裝或感應(yīng)式出液器）、干手設(shè)施。治療車(chē)、護(hù)理站等區(qū)域應(yīng)配備速干手消毒劑。四、個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用4.1基本原則根據(jù)操作可能發(fā)生的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品。4.2常用防護(hù)用品及適用場(chǎng)景1.口罩：*醫(yī)用外科口罩：適用于有創(chuàng)操作、接觸可能產(chǎn)生氣溶膠的操作、近距離接觸呼吸道傳染病患者等。*醫(yī)用防護(hù)口罩：適用于進(jìn)入疑似或確診呼吸道傳染病患者隔離病房、進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作等。*一般醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的一般防護(hù)。2.帽子：進(jìn)入手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU等潔凈或無(wú)菌區(qū)域，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)佩戴。3.防護(hù)服/隔離衣：*防護(hù)服：進(jìn)入疑似或確診傳染病患者隔離區(qū)域時(shí)穿著。*隔離衣：接觸患者血液、體液、分泌物等污染物，或患者存在播散性感染時(shí)穿著，以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和避免交叉感染。4.手套：進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或破損皮膚、黏膜的操作時(shí)，應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用手套。操作不同患者之間或從污染部位到清潔部位操作時(shí)，應(yīng)更換手套并執(zhí)行手衛(wèi)生。5.護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或氣溶膠產(chǎn)生的操作時(shí)佩戴，以保護(hù)眼部和面部皮膚、黏膜。4.3使用與處置個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)在進(jìn)入污染區(qū)域前佩戴，離開(kāi)污染區(qū)域前按規(guī)定程序脫摘，并正確處置。禁止在非工作區(qū)域佩戴污染的防護(hù)用品。五、清潔、消毒與滅菌5.1基本原則1.明確診療器械、器具和物品的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性），并據(jù)此選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法。2.遵循“先清潔，后消毒/滅菌”的原則。3.環(huán)境表面清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔，再消毒”的原則，對(duì)高頻接觸表面應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。5.2清潔去除物體表面的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見(jiàn)污染物的過(guò)程。常用清潔劑和清水。5.3消毒殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理。根據(jù)消毒水平分為高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。應(yīng)根據(jù)物品性質(zhì)和感染風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的消毒劑和消毒方法。5.4滅菌殺滅或清除傳播媒介上一切微生物（包括細(xì)菌芽胞）的處理。適用于高度危險(xiǎn)性物品。5.5醫(yī)療器械、器具和物品的處理嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒、滅菌的操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。5.6環(huán)境表面清潔與消毒1.診療區(qū)域、患者床單元、公共區(qū)域等環(huán)境表面應(yīng)定期清潔消毒。2.患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)其床單元及周?chē)h(huán)境進(jìn)行終末清潔消毒。3.地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔干燥。當(dāng)受到污染時(shí)，應(yīng)立即清潔消毒。5.7消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌合格。六、重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控6.1手術(shù)室1.嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)，區(qū)域間有明顯標(biāo)識(shí)。2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)人員準(zhǔn)入制度和無(wú)菌操作規(guī)程。3.手術(shù)器械、物品必須達(dá)到滅菌水平，植入物必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。4.加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中患者體溫保護(hù)，合理使用抗菌藥物。5.嚴(yán)格控制手術(shù)間參觀人數(shù)，規(guī)范著裝。6.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離與管理。2.呼吸機(jī)管路、吸痰管等醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒或滅菌，及時(shí)更換。3.深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵襲性操作應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，規(guī)范操作，加強(qiáng)護(hù)理，盡早拔除。4.加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，尤其是高頻接觸表面。6.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）1.實(shí)行分區(qū)管理，設(shè)置隔離病室。2.嚴(yán)格限制探視，探視者需進(jìn)行手衛(wèi)生并穿戴相應(yīng)防護(hù)用品。3.暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒，患兒出箱后進(jìn)行終末消毒。4.強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防臍部感染和皮膚感染。6.4產(chǎn)房1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，保護(hù)產(chǎn)道，預(yù)防產(chǎn)褥感染。2.產(chǎn)房環(huán)境、產(chǎn)床及相關(guān)物品應(yīng)定期清潔消毒。3.新生兒出生后及時(shí)進(jìn)行清潔處理，做好眼部、臍部護(hù)理。6.5內(nèi)鏡中心1.內(nèi)鏡的清洗消毒嚴(yán)格按照“水洗、酶洗、清洗、消毒/滅菌、沖洗、干燥、儲(chǔ)存”的流程操作。2.不同類(lèi)型內(nèi)鏡、不同患者之間的內(nèi)鏡及其附件應(yīng)嚴(yán)格清洗消毒或滅菌。3.清洗消毒設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)保養(yǎng)，消毒滅菌效果應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。6.6其他重點(diǎn)環(huán)節(jié)1.抗菌藥物合理使用：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用，減少耐藥菌產(chǎn)生。2.醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格分類(lèi)收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止流失和污染。3.醫(yī)院污水處理：確保處理后水質(zhì)達(dá)標(biāo)排放。4.職業(yè)暴露防護(hù)：制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生暴露后及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)處理措施。七、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告7.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等）、耐藥菌監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)等。7.2醫(yī)院感染病例報(bào)告1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門(mén)。7.3暴發(fā)疫情處置醫(yī)院感染管理科接到暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，核實(shí)診斷，查找感染源、傳播途徑，采取有效控制措施，防止疫情擴(kuò)散。八、教育與培訓(xùn)8.1培訓(xùn)對(duì)象包括全院各級(jí)各類(lèi)人員，新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員必須接受崗前院感知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。8.2培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識(shí)、操作技能（如手衛(wèi)生、PPE使用、消毒滅菌技術(shù)等）、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。8.3培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、操作演示、案例分析、在線(xiàn)學(xué)習(xí)等多種形式。8.4效果評(píng)估定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，了解培訓(xùn)效果，不斷改進(jìn)培訓(xùn)方案。九、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)9.1定期檢查與督導(dǎo)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查與督導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并督促整改。9.2數(shù)據(jù)分析與反饋定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、各科室反饋，為質(zhì)