高血壓患者健康調(diào)查問(wèn)卷模板尊敬的患者朋友：您好！為了更全面地了解您的健康狀況，為您提供更精準(zhǔn)、個(gè)性化的健康指導(dǎo)和治療建議，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份調(diào)查問(wèn)卷。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況，如實(shí)填寫以下信息。您的所有回答都將被嚴(yán)格保密，僅用于您的健康管理。感謝您的配合與支持！---一、基本信息*姓名：_______________*性別：□男□女*年齡：________歲*民族：_______________*文化程度：□未上過(guò)學(xué)□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨?婚姻狀況：□未婚□已婚□離異□喪偶*聯(lián)系電話（可選）：_______________*身高：________厘米*體重：________公斤*腰圍：________厘米(繞肚臍一周)*臀圍：________厘米(繞臀部最寬處一周)---二、高血壓患病及治療情況1.您被確診為高血壓的時(shí)間：______年______月2.確診時(shí)的最高血壓值：收縮壓______mmHg/舒張壓______mmHg3.目前您是否正在服用降壓藥物？*□否*□是，請(qǐng)列出藥物名稱、劑量及用法：*1.藥物名稱：____________劑量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________*2.藥物名稱：____________劑量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________*3.藥物名稱：____________劑量：________用法：□每日1次□每日2次□每日3次□其他________4.您平均每周服用降壓藥物的天數(shù)大約是？*□1-2天□3-4天□5-6天□幾乎每天（≥6天）□不規(guī)律，看情況5.您最近一個(gè)月的血壓控制情況（自測(cè)或就醫(yī)測(cè)量）：*收縮壓（高壓）通常在：______mmHg左右*舒張壓（低壓）通常在：______mmHg左右*□控制滿意（大部分時(shí)間<140/90mmHg，若合并糖尿病或腎病<130/80mmHg）*□控制一般*□控制不佳6.您是否規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓？*□從不監(jiān)測(cè)*□偶爾監(jiān)測(cè)（如感覺(jué)不適時(shí)）*□每周1-2次*□每周3-5次*□每天監(jiān)測(cè)7.您主要在哪里監(jiān)測(cè)血壓？*□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/醫(yī)院*□自行購(gòu)買的家用電子血壓計(jì)*□藥店*□其他：________8.您是否做過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)？*□否*□是，最近一次是在______年______月9.您是否曾因高血壓住院治療？*□否*□是，次數(shù)：______次，最近一次原因：________________---三、生活方式與習(xí)慣1.飲食口味：*□偏清淡*□適中*□偏咸*□喜食腌制食品（如咸菜、醬菜、腌肉等）2.您是否有意識(shí)地控制每日食鹽攝入量？*□否，沒(méi)有特別控制*□是，盡量少吃鹽3.您平均每周吃多少次富含鉀的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆等）？*□幾乎不吃*□1-2次*□3-4次*□5次及以上4.您平均每周吃多少次高脂食物（如油炸食品、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等）？*□幾乎不吃*□1-2次*□3-4次*□5次及以上5.您是否有規(guī)律的體育鍛煉習(xí)慣？*□幾乎不鍛煉*□每周1-2次*□每周3-5次*□每周6-7次*若有鍛煉，請(qǐng)說(shuō)明：*主要運(yùn)動(dòng)類型：________（如快走、慢跑、太極拳、游泳等）*每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：________分鐘*運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：□輕度（活動(dòng)時(shí)心跳呼吸略加快，能輕松交談）□中度（活動(dòng)時(shí)心跳呼吸明顯加快，交談略感吃力）□重度（活動(dòng)時(shí)心跳呼吸急促，難以交談）6.吸煙史：*□從不吸煙*□已戒煙，戒煙時(shí)長(zhǎng)：______年/月*□目前吸煙，平均每日______支，煙齡______年7.飲酒習(xí)慣：*□從不飲酒*□偶爾飲酒（每月少于1次）*□少量飲酒（每周1-2次，每次白酒<1兩/紅酒<4兩/啤酒<1瓶）*□經(jīng)常飲酒（每周3次及以上，或每次飲酒量超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)）*若飲酒，主要飲：□白酒□啤酒□紅酒□黃酒□其他________8.您的睡眠情況：*平均每日睡眠時(shí)間：______小時(shí)*□睡眠良好，入睡快，睡眠沉*□睡眠一般，偶爾失眠或易醒*□睡眠較差，經(jīng)常失眠、多夢(mèng)或早醒9.您是否有午睡習(xí)慣？*□無(wú)*□有，大約______分鐘10.近半年來(lái)，您是否感覺(jué)工作/生活壓力較大？*□無(wú)壓力或壓力很小*□有一定壓力，但能應(yīng)對(duì)*□壓力較大，感覺(jué)有些難以承受*□壓力極大，嚴(yán)重影響生活---四、伴隨疾病與用藥史1.您是否患有以下疾?。浚啥噙x）*□糖尿病□血脂異常（高血脂）□冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）*□腦卒中（中風(fēng)）□慢性腎臟病□心房顫動(dòng)*□外周血管疾病□肥胖□痛風(fēng)*□哮喘或慢性支氣管炎□其他：________________*□以上均無(wú)2.若患有上述疾病，請(qǐng)簡(jiǎn)述診斷時(shí)間及目前治療/控制情況：_________________________________________________________________________________3.除降壓藥外，您是否長(zhǎng)期服用其他藥物？*□否*□是，請(qǐng)列出藥物名稱及用途：_________________________________________________4.您是否有藥物過(guò)敏史？*□無(wú)*□有，過(guò)敏原：__________，表現(xiàn)：________________---五、家族史1.您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有高血壓患者？*□無(wú)*□父親□母親□兄弟姐妹□子女□多人2.您的直系親屬中是否有糖尿病、冠心病或腦卒中患者？*□無(wú)*□有，具體疾病及親屬關(guān)系：_________________________________________________---六、癥狀與自我管理1.近一個(gè)月內(nèi)，您是否經(jīng)常出現(xiàn)以下不適癥狀？（可多選，如無(wú)請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）*□頭痛□頭暈□頭脹□胸悶□心悸（心慌）*□氣短□乏力□視物模糊□肢體麻木或無(wú)力*□夜尿增多（夜間排尿次數(shù)≥2次）□無(wú)*其他不適：________________2.您是否了解高血壓可能導(dǎo)致的并發(fā)癥？*□不了解*□了解一點(diǎn)*□比較了解3.您獲取高血壓防治知識(shí)的主要途徑有哪些？（可多選）*□醫(yī)生護(hù)士講解□電視/廣播健康節(jié)目□報(bào)紙/雜志健康專欄*□網(wǎng)絡(luò)文章/科普視頻□家人朋友告知□社區(qū)健康講座*□其他：________________4.您是否參加過(guò)高血壓相關(guān)的健康教育講座或活動(dòng)？*□否*□是，最近一次是在______年______月---七、就醫(yī)與隨訪1.您最近一次因高血壓或相關(guān)問(wèn)題就診的時(shí)間：______年______月2.您通常多久因高血壓復(fù)診一次？*□醫(yī)生未明確囑咐*□半年一次*□3個(gè)月一次*□1個(gè)月一次*□更頻繁（如血壓不穩(wěn)定時(shí)）3.您是否按醫(yī)生建議定期進(jìn)行相關(guān)檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖、超聲等）？*□從不檢查*□偶爾檢查*□基本按醫(yī)生建議定期檢查---