《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人臨終關(guān)懷服務(wù)臨床實(shí)踐指南》老年人臨終關(guān)懷服務(wù)以“提高生命最后階段生活質(zhì)量、維護(hù)個(gè)體尊嚴(yán)、支持患者及家屬身心需求”為核心目標(biāo)，適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月、經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估需臨終照護(hù)的老年患者。實(shí)踐過程需遵循“全人照護(hù)、家屬共融、尊重意愿、團(tuán)隊(duì)協(xié)作”原則，具體臨床實(shí)踐要求如下：一、服務(wù)對(duì)象評(píng)估1.準(zhǔn)入評(píng)估由機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、社工組成初始評(píng)估小組，采用《老年人臨終預(yù)測(cè)工具（PPS）》結(jié)合《生命質(zhì)量指數(shù)（QOL）》進(jìn)行綜合判定。重點(diǎn)關(guān)注：①疾病終末期醫(yī)學(xué)證據(jù)（如惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、心/肺/腎功能終末期）；②近3個(gè)月體重下降≥10%或日常生活能力（ADL）評(píng)分≤30分；③家屬或患者本人表達(dá)接受臨終關(guān)懷意愿。評(píng)估頻率：首次評(píng)估后每2周復(fù)評(píng)，病情變化時(shí)24小時(shí)內(nèi)重估。2.多維需求評(píng)估（1）生理層面：使用《數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS11）》量化疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛/神經(jīng)性疼痛）及影響因素；評(píng)估常見癥狀（呼吸困難、惡心嘔吐、便秘、譫妄）的發(fā)生頻率與嚴(yán)重程度，采用《癥狀困擾量表（ESAS）》進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）心理層面：應(yīng)用《老年抑郁量表（GDS15）》篩查抑郁傾向，通過《醫(yī)院焦慮量表（HADSA）》評(píng)估焦慮水平；觀察患者情緒表達(dá)（如是否反復(fù)提及“拖累家人”“沒有希望”），記錄心理應(yīng)激事件（如親友離世、治療失?。＃?）社會(huì)層面：繪制家庭支持系統(tǒng)圖，明確主要照護(hù)者（配偶/子女/其他親屬）的照護(hù)能力與壓力源；了解患者社會(huì)角色（如退休前職業(yè)、社區(qū)參與度）及未完成事項(xiàng)（如想見某位親友、未交代的家庭事務(wù)）。（4）靈性層面：通過開放式提問（“您現(xiàn)在最在意的事情是什么？”“哪些信念曾幫助您度過困難時(shí)期？”）評(píng)估生命意義感；記錄宗教信仰（如是否需要彌撒、念佛）或文化習(xí)俗（如臨終儀式、往生準(zhǔn)備）需求。二、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)規(guī)范1.團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)核心團(tuán)隊(duì)包括：①主治醫(yī)生（負(fù)責(zé)癥狀控制、用藥調(diào)整、預(yù)后溝通）；②責(zé)任護(hù)士（執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理、癥狀觀察、照護(hù)技術(shù)指導(dǎo)）；③社工（家庭支持、資源鏈接、遺產(chǎn)整理）；④心理咨詢師（情緒干預(yù)、哀傷輔導(dǎo)）；⑤志愿者（陪伴交流、生活協(xié)助）。需建立每日15分鐘交班會(huì)議、每周1次多學(xué)科病例討論制度，重點(diǎn)討論癥狀控制效果、心理狀態(tài)變化及家庭支持需求。2.生理照護(hù)實(shí)施（1）疼痛管理：遵循WHO三階梯止痛原則，輕度疼痛（NRS13分）首選非藥物干預(yù)（熱敷/冷敷、經(jīng)皮電刺激、音樂療法），中重度疼痛（NRS≥4分）予弱阿片類（可待因）或強(qiáng)阿片類（嗎啡緩釋片）藥物，注意滴定劑量（初始劑量從常規(guī)劑量1/31/2起始，每24小時(shí)調(diào)整1次）；爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡（緩釋劑量的10%20%），同時(shí)評(píng)估疼痛是否合并神經(jīng)病理性成分（如刺痛、電擊感），必要時(shí)加用加巴噴丁或阿米替林。（2）癥狀控制：呼吸困難者采用半臥位+氧療（目標(biāo)SpO?88%92%），必要時(shí)予小劑量嗎啡（2.55mg口服/皮下）；惡心嘔吐首選甲氧氯普胺（10mgtid），若合并腸梗阻則換用奧氮平（2.5mgqd）；便秘需綜合干預(yù)（增加膳食纖維、腹部按摩、緩瀉劑如乳果糖15mlbid，3天未排便時(shí)予開塞露或低壓灌腸）；譫妄患者優(yōu)先排查可逆因素（感染、電解質(zhì)紊亂），非藥物干預(yù)（環(huán)境安靜、家屬陪伴）無效時(shí)予小劑量氟哌啶醇（0.51mgq8h）。（3）基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身防壓瘡，保持皮膚清潔干燥（失禁者使用造口粉+皮膚保護(hù)膜）；口腔護(hù)理4次/日（昏迷者用生理鹽水棉球擦拭，真菌感染者予制霉菌素甘油涂抹）；營養(yǎng)支持以“舒適優(yōu)先”為原則，尊重患者進(jìn)食意愿，無法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)予少量分次喂水（每次≤30ml），避免鼻飼增加不適。3.心理與社會(huì)照護(hù)（1）情緒干預(yù)：對(duì)焦慮患者采用“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（每日2次，每次15分鐘），配合正念引導(dǎo)（如“專注呼吸，感受氣流進(jìn)出鼻腔”）；抑郁患者運(yùn)用“回憶療法”（通過老照片、舊物喚起積極記憶），鼓勵(lì)表達(dá)未完成心愿（如“如果現(xiàn)在能實(shí)現(xiàn)一個(gè)愿望，您希望是什么？”）；對(duì)憤怒或拒絕溝通者，采用“非評(píng)判性傾聽”（重復(fù)患者話語：“您覺得治療讓您很痛苦，對(duì)嗎？”），避免強(qiáng)行勸說。（2）家庭支持：每周組織1次“家庭照護(hù)會(huì)議”，由護(hù)士演示翻身、拍背等照護(hù)技巧，社工評(píng)估家屬照護(hù)壓力（使用《照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）》），對(duì)高負(fù)擔(dān)家屬（ZBI≥40分）轉(zhuǎn)介心理咨詢；協(xié)助家屬完成“遺產(chǎn)制作”（如代錄視頻遺囑、整理老物件并標(biāo)注紀(jì)念意義），指導(dǎo)“臨終告別”（鼓勵(lì)家屬表達(dá)“感謝”“愛”“不后悔”）。（3）決策支持：遵循“患者自主優(yōu)先，家屬代理為輔”原則，醫(yī)生需以通俗語言解釋病情（如“您現(xiàn)在的情況是器官功能逐漸衰退，治療可能無法延長生命，但可以讓您更舒服”），提供“舒適照護(hù)”與“積極治療”的利弊對(duì)比，尊重患者拒絕有創(chuàng)操作（如氣管插管、心肺復(fù)蘇）的意愿，協(xié)助簽署《放棄有創(chuàng)搶救同意書》。4.靈性照護(hù)實(shí)踐（1）生命意義探索：通過“人生回顧”引導(dǎo)患者梳理重要人生事件（如“您最驕傲的成就是什么？”“哪些人曾給您最大支持？”），協(xié)助完成“人生故事書”（家屬參與整理照片、文字）；對(duì)存在未原諒事件者，提供“寬恕對(duì)話”支持（如“如果有機(jī)會(huì)，您想對(duì)某人說什么？”）。（2）信仰需求滿足：聯(lián)系患者所屬宗教團(tuán)體（如基督教牧師、佛教居士）定期探訪，協(xié)助完成宗教儀式（如臨終涂油禮、念佛助念）；尊重文化習(xí)俗（如部分地區(qū)需穿壽衣、保持房間通風(fēng)），避免強(qiáng)行改變患者習(xí)慣。（3）死亡教育：以溫和方式回應(yīng)患者對(duì)死亡的疑問（如“死亡就像一場(chǎng)漫長的睡眠，不會(huì)有痛苦”），糾正“死亡是失敗”的認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)“好好告別”的意義（如“您的存在對(duì)家人很重要，現(xiàn)在可以安心休息”）。三、倫理與法律遵循1.嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，醫(yī)療記錄僅限核心團(tuán)隊(duì)查閱，家屬獲取信息需經(jīng)患者授權(quán)（昏迷者由法定代理人同意）。2.疼痛治療優(yōu)先于“成癮擔(dān)憂”，明確告知家屬“終末期患者使用阿片類藥物極少發(fā)生心理依賴”。3.提前醫(yī)療指示（AD）需在患者意識(shí)清醒時(shí)簽署，由機(jī)構(gòu)法律顧問審核，內(nèi)容包括“是否接受心肺復(fù)蘇”“是否使用人工營養(yǎng)”等關(guān)鍵決策，需定期（每3個(gè)月）與患者確認(rèn)意愿變化。4.尸體料理尊重家屬意愿（如是否凈身、穿特定衣物），協(xié)助完成最后告別（允許家屬觸摸、合影），按《殯葬管理?xiàng)l例》規(guī)范處理遺體轉(zhuǎn)運(yùn)。四、服務(wù)質(zhì)量控制1.建立《臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)》，包括：①疼痛控制達(dá)標(biāo)率（NRS≤3分）≥85%；②家屬照護(hù)壓力降低率（ZBI評(píng)分下降≥10分）≥70%；③患者主要癥狀（呼吸困難、惡心）緩解率≥60%；④靈性需求滿足率≥90%。2.每月抽取10%病例進(jìn)行回溯性審查，重點(diǎn)檢查評(píng)估記錄完整性、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與度、癥狀處理及時(shí)性。3