主治醫(yī)師考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.患者男性，65歲，高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/90-95mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（參考值53-106），尿蛋白（+），最可能的診斷是：A.慢性腎小球腎炎B.高血壓腎損害C.糖尿病腎病D.多囊腎答案：B解析：長期高血壓患者出現(xiàn)腎小管功能損害（夜尿增多）早于腎小球功能損害，尿蛋白以小分子蛋白為主（+），血肌酐輕度升高，符合高血壓腎損害的典型表現(xiàn)。慢性腎小球腎炎多有血尿、大量蛋白尿；糖尿病腎病需有長期糖尿病史；多囊腎多有家族史及腎臟增大。2.急性ST段抬高型心肌梗死患者，就診時胸痛持續(xù)4小時，首選的再灌注治療方式是：A.靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.抗凝治療+抗血小板治療答案：B解析：2023年ESC指南推薦，發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者，若能在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)完成PCI，應(yīng)優(yōu)先選擇急診PCI；若無法及時行PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)時間＞120分鐘），則選擇靜脈溶栓。本例未提及轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，故首選PCI。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者，F(xiàn)EV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%，其GOLD分級為：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）答案：C解析：COPDGOLD分級依據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：GOLD1級（≥80%）、GOLD2級（50%-79%）、GOLD3級（30%-49%）、GOLD4級（＜30%）。本例FEV1占預(yù)計(jì)值45%，符合GOLD3級。4.潰瘍性結(jié)腸炎活動期的典型腸鏡表現(xiàn)是：A.黏膜血管紋理模糊，黏膜充血水腫B.縱行潰瘍，鵝卵石樣改變C.環(huán)形潰瘍，邊緣隆起D.彌漫性糜爛及淺潰瘍，附著黏液膿血答案：D解析：潰瘍性結(jié)腸炎病變連續(xù)，以直腸、乙狀結(jié)腸為主，鏡下可見彌漫性充血水腫，黏膜粗糙呈顆粒狀，質(zhì)脆易出血，伴糜爛及淺潰瘍，表面覆黏液膿血。縱行潰瘍、鵝卵石征為克羅恩病特征；環(huán)形潰瘍見于腸結(jié)核。5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，抗甲狀腺藥物（ATD）治療2年，停藥指征不包括：A.TRAb轉(zhuǎn)陰B.甲狀腺體積明顯縮小C.維持期劑量?。讕€咪唑≤5mg/d）D.促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）持續(xù)陽性答案：D解析：ATD停藥主要參考指標(biāo)：臨床癥狀消失，甲狀腺激素正常，TRAb轉(zhuǎn)陰（提示免疫緩解），甲狀腺縮小，維持劑量小。TRAb持續(xù)陽性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，不宜停藥。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的禁忌證包括：A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.心率＜55次/分C.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無起搏器保護(hù)）D.收縮壓＜90mmHgE.射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）答案：ABCD解析：β受體阻滯劑禁用于嚴(yán)重心動過緩（心率＜50次/分）、二度及以上AVB（無起搏器）、低血壓（SBP＜90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作。HFpEF患者可謹(jǐn)慎使用，并非絕對禁忌。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時1000-2000ml）B.小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg·h）C.補(bǔ)堿（pH＜7.1時）D.補(bǔ)鉀（治療前血鉀正常或降低時）E.糾正誘因（如感染）答案：ABCDE解析：DKA治療核心是補(bǔ)液（先快后慢）、小劑量胰島素降糖、糾正電解質(zhì)紊亂（尤其補(bǔ)鉀）、必要時補(bǔ)堿（pH＜7.1）及處理誘因。3.肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大伴脾功能亢進(jìn)（血小板減少）B.蜘蛛痣、肝掌C.腹腔積液D.肝性腦病E.食管胃底靜脈曲張破裂出血答案：ABCDE解析：肝硬化失代償期以肝功能減退（蜘蛛痣、肝掌）和門脈高壓（脾大、腹腔積液、食管靜脈曲張）為主要表現(xiàn)，并發(fā)癥包括肝性腦病、上消化道出血等。三、案例分析題（共4題，每題10分）（一）患者女性，58歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時”入院。3年前開始出現(xiàn)活動后胸骨后悶痛，休息3-5分鐘緩解，未規(guī)律診治。2小時前情緒激動后胸痛持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心，無放射痛。既往高血壓病史10年（BP150/95mmHg），否認(rèn)糖尿病。查體：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（參考值＜0.04）。1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依據(jù)：①典型癥狀：活動后胸痛3年（穩(wěn)定性心絞痛病史），此次情緒激動后持續(xù)胸痛＞20分鐘不緩解；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99百分位）。2.需與哪些疾病鑒別？答案：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間＜30分鐘，cTnI正常；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，血壓可升高，雙上肢血壓不對稱，心電圖無ST段抬高；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；④急腹癥（如胃穿孔）：腹痛為主，伴腹膜刺激征，心電圖無ST段改變。3.急性期首選的治療措施是什么？答案：首選急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）。若無條件行PCI，應(yīng)立即靜脈溶栓（如阿替普酶）。同時給予：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷；②抗凝：普通肝素或低分子肝素；③鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射；④β受體阻滯劑（無禁忌時）；⑤他汀類藥物（如阿托伐他汀80mg負(fù)荷）。（二）患者男性，62歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。20年來冬季易出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3個月以上。5年前開始活動后氣促，爬2層樓即需休息。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，氣促明顯，伴發(fā)熱（T38.5℃）。吸煙史40年（20支/日）。查體：桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，散在哮鳴音。心率105次/分，律齊，P2＞A2。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%。動脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。肺功能：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值40%。1.該患者的完整診斷是什么？答案：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3級，極重度，伴呼吸衰竭）；②Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）；③慢性肺源性心臟病（P2＞A2提示肺動脈高壓）。2.治療原則包括哪些？答案：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如頭孢他啶、莫西沙星）；②改善通氣：低流量吸氧（1-2L/min），無創(chuàng)正壓通氣（若意識清楚、能配合）；③支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化；④糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍40mgqd，療程5-7天；⑤祛痰：氨溴索30mgtid；⑥糾正電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測血鉀、血鈉；⑦必要時有創(chuàng)機(jī)械通氣（意識障礙、嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25）。3.如何判斷患者是否存在慢性呼吸衰竭？答案：慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有COPD等慢性肺疾病史；②靜息狀態(tài)下，海平面呼吸空氣時，PaO?＜60mmHg，伴或不伴PaCO?＞50mmHg；③血?dú)夥治鎏崾敬鷥斝运嶂卸荆╬H正?；蜉p度降低，HCO??升高）。本例PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，pH7.32（代償不全），符合慢性呼吸衰竭急性加重。（三）患者女性，45歲，“上腹痛2周，黑便3天”入院。2周前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后明顯，無放射痛，伴反酸、噯氣。3天前排柏油樣便2次（約200g/次），伴頭暈、乏力。既往“胃炎”病史5年，未規(guī)律治療。查體：貧血貌，BP90/60mmHg，P105次/分。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，MCV88fl，大便隱血（+++）。胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一2.0cm×1.5cm潰瘍，底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見活動性滲血。1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？答案：診斷：胃潰瘍并上消化道出血（中度貧血，失血性休克代償期）。依據(jù)：①慢性上腹痛（餐后痛），符合胃潰瘍特點(diǎn)；②黑便（柏油樣便）、大便隱血強(qiáng)陽性；③貧血貌、血壓降低（90/60mmHg）、心率增快（105次/分）；④胃鏡見胃竇潰瘍伴活動性滲血。2.需完善哪些檢查明確病因？答案：①幽門螺桿菌（Hp）檢測（快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查）；②血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（評估貧血程度及是否繼續(xù)出血）；③肝腎功能（排除肝硬化等其他病因）；④必要時腹部增強(qiáng)CT（排除腫瘤）。3.急性出血期的治療措施？答案：①補(bǔ)液擴(kuò)容：先輸注平衡鹽溶液，必要時輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb＞70g/L）；②抑酸治療：靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h維持），維持胃內(nèi)pH＞6；③內(nèi)鏡下止血：噴灑止血藥物（去甲腎上腺素鹽水）、電凝或鈦夾止血；④若內(nèi)鏡止血失敗，考慮介入治療（胃左動脈栓塞）或外科手術(shù)；⑤檢測生命體征（血壓、心率、尿量）；⑥明確Hp感染后，出血停止后予根除治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素）。（四）患者男性，35歲，“多飲、多尿1月，意識模糊6小時”急診入院。1月前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（夜尿3-4次），未診治。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。既往體健，無糖尿病家族史。查體：T37.2℃，P110次/分，R28次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg。皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖38.5mmol/L，血酮體5.2mmol/L（參考值＜0.6），血?dú)夥治觯簆H7.05，PaCO?20mmHg，HCO??8mmol/L，BE-15mmol/L。血鈉142mmol/L，血鉀4.0mmol/L。尿常規(guī)：葡萄糖（++++），酮體（+++）。1.最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)？答案：診斷：1型糖尿病（可能性大）并糖尿病酮癥酸中毒（DKA，重度）。依據(jù)：①青年男性，急性起?。虎诘湫桶Y狀：多飲、多尿1月，意識障礙；③實(shí)驗(yàn)室檢查：高血糖（38.5mmol/L）、高血酮（5.2mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.05，HCO??8mmol/L）；④深大呼吸（Kussmaul呼吸）為酸中毒代償表現(xiàn)；⑤脫水征（皮膚干燥、血壓降低）。2.需與哪些疾病鑒別？答案：①高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年2型糖尿病，血滲透壓＞320mOsm/L，血酮體正?；蜉p度升高；②乳酸酸中毒：多有肝腎功能不全、服用二甲雙胍史，血乳酸＞5mmol/L；③低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L，無酸中毒；④腦血管意外：頭顱CT可見梗死或出血灶，血糖多輕度升高。3.治療的關(guān)鍵步驟及注意事項(xiàng)？答案：關(guān)鍵步驟：①補(bǔ)液：第1小時輸注0.9%氯化鈉1000-2000ml，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（第2-6小時輸入1000-2000ml），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素）；②胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg·h），每1-2小時監(jiān)測血糖；③補(bǔ)鉀：治療前血鉀正常（4.0mmol/L），開始補(bǔ)液和胰島素治