住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試題及答案一、單選題（每題2分，共20分）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者首要的治療措施是：A.靜脈使用廣譜抗生素B.控制性低流量吸氧C.霧化吸入短效β?受體激動劑D.靜脈注射糖皮質(zhì)激素答案：B答案解析：COPD急性加重期患者因長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?的敏感性降低，主要依賴低氧刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸。若給予高流量吸氧（>3L/min），可能導(dǎo)致血氧分壓迅速升高，抑制低氧對呼吸的驅(qū)動作用，加重CO?潴留甚至誘發(fā)肺性腦病。因此，控制性低流量吸氧（1-2L/min，目標(biāo)SpO?88%-92%）是首要措施。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最特征性的心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)變化是：A.肌紅蛋白2小時內(nèi)升高，12小時達峰，24-48小時恢復(fù)正常B.肌鈣蛋白I（cTnI）3-4小時升高，11-24小時達峰，7-10天恢復(fù)正常C.肌酸激酶同工酶（CK-MB）6小時升高，24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常D.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6-12小時升高，24-48小時達峰，3-5天恢復(fù)正常答案：B答案解析：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）是目前診斷心肌梗死的首選標(biāo)志物，具有高度心肌特異性，其升高時間（3-4小時）雖晚于肌紅蛋白（2小時），但持續(xù)時間長（7-14天），且與心肌損傷范圍直接相關(guān)。CK-MB雖曾作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但特異性低于肌鈣蛋白；AST特異性差，已較少用于診斷。3.消化性潰瘍并上消化道大出血患者，急診胃鏡檢查的最佳時機是：A.出血后24-48小時內(nèi)B.出血停止后3天C.糾正休克后立即D.出血后72小時答案：A答案解析：急性上消化道出血時，胃鏡檢查是首選診斷方法。出血后24-48小時內(nèi)進行急診胃鏡，可提高病灶檢出率（如活動性出血或近期出血征象），同時可行內(nèi)鏡下止血治療（如注射止血、熱凝止血、鈦夾止血）。若延遲至出血停止后，可能因血痂覆蓋或黏膜修復(fù)導(dǎo)致漏診。4.急性闌尾炎患者最典型的腹部體征是：A.右下腹反跳痛B.結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）陽性C.麥?zhǔn)宵c（McBurney點）固定壓痛D.腰大肌試驗（Psoas征）陽性答案：C答案解析：急性闌尾炎的典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初為臍周或上腹痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹），最具診斷意義的體征是麥?zhǔn)宵c（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）的固定壓痛。反跳痛提示腹膜刺激征（炎癥波及壁層腹膜），但非特異性；Rovsing征和Psoas征陽性可輔助診斷，但不如麥?zhǔn)宵c壓痛典型。5.閉合性股骨頸骨折患者，X線顯示骨折線位于股骨頭下（頭下型），首選的治療方案是：A.持續(xù)皮牽引6-8周B.空心釘內(nèi)固定術(shù)C.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)D.骨牽引+外固定架固定答案：C答案解析：股骨頸骨折按部位分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型。頭下型骨折因旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支損傷嚴(yán)重，股骨頭血供破壞最大，發(fā)生股骨頭缺血壞死的概率高達80%以上。對于65歲以上、頭下型骨折患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖或半髖）可早期活動，避免長期臥床并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓），是首選方案。年輕患者可考慮內(nèi)固定，但需告知壞死風(fēng)險。6.過敏性休克患者的急救首選藥物是：A.地塞米松10mg靜脈注射B.0.1%腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射C.異丙嗪25mg肌內(nèi)注射D.多巴胺20mg靜脈滴注答案：B答案解析：過敏性休克的核心病理是IgE介導(dǎo)的組胺等炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管擴張、通透性增加、支氣管痙攣。腎上腺素可同時激動α受體（收縮血管，升高血壓）和β受體（松弛支氣管平滑肌，增加心肌收縮力），是挽救生命的關(guān)鍵藥物。需立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（兒童0.01mg/kg），必要時5-15分鐘重復(fù)。其他藥物（如激素、抗組胺藥）為輔助治療。7.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者補液時，最常用的初始液體是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液（等滲鹽水）C.0.45%氯化鈉注射液（低滲鹽水）D.乳酸林格液答案：B答案解析：DKA患者因高血糖滲透性利尿、嘔吐等導(dǎo)致嚴(yán)重脫水（失水量約體重的10%），補液是首要治療。初始補液應(yīng)快速糾正低血容量，首選等滲鹽水（0.9%NaCl），以避免低滲液加重細胞水腫（尤其是腦水腫風(fēng)險）。當(dāng)血鈉>155mmol/L且血壓正常時，可考慮低滲鹽水；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，需換用5%葡萄糖+胰島素（防止低血糖）。8.自發(fā)性氣胸患者，胸片顯示肺壓縮約30%，無呼吸困難，首要的處理措施是：A.胸腔閉式引流B.高濃度吸氧（>90%）C.鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛D.觀察，定期復(fù)查胸片答案：B答案解析：自發(fā)性氣胸的處理需根據(jù)肺壓縮程度、癥狀及是否為張力性氣胸決定。對于穩(wěn)定型小量氣胸（肺壓縮<20%-30%）、無呼吸困難者，可采取保守治療，包括高濃度吸氧（提高胸膜腔與血液間的氧分壓梯度，促進氣體吸收）、臥床休息、避免用力。肺壓縮>30%或有呼吸困難時，需胸腔穿刺抽氣或閉式引流。9.新生兒病理性黃疸的特點不包括：A.生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸B.血清總膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）C.黃疸持續(xù)時間足月兒>2周D.血清結(jié)合膽紅素<34μmol/L（2mg/dl）答案：D答案解析：新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；②血清總膽紅素足月兒>221μmol/L、早產(chǎn)兒>257μmol/L；③血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（提示膽汁淤積或肝細胞性黃疸）；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤足月兒持續(xù)>2周、早產(chǎn)兒>4周。結(jié)合膽紅素升高是病理性黃疸的重要特征，若<34μmol/L多為溶血性或生理性黃疸。10.甲狀腺功能亢進癥（Graves病）患者，抗甲狀腺藥物（ATD）治療的停藥指征不包括：A.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰B.甲狀腺腫明顯縮小C.維持期治療滿12-18個月D.血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）正常答案：D答案解析：ATD治療Graves病的療程通常為12-18個月，停藥需綜合評估：①臨床癥狀消失，甲狀腺腫縮??；②TSAb轉(zhuǎn)陰（提示免疫緩解，復(fù)發(fā)率低）；③血清TSH、FT3、FT4持續(xù)正常。僅FT3、FT4正常而TSAb陽性或甲狀腺腫未縮小者，停藥后易復(fù)發(fā)，需延長療程。二、多選題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.急性胰腺炎的病因包括：A.膽石癥B.高脂血癥（甘油三酯>11.3mmol/L）C.酗酒D.ERCP術(shù)后答案：ABCD答案解析：急性胰腺炎的常見病因：①膽石癥（我國最常見，占50%以上）；②酒精（歐美常見）；③高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L時，脂肪酶分解甘油三酯產(chǎn)生游離脂肪酸，損傷胰腺）；④醫(yī)源性（如ERCP術(shù)后引發(fā)乳頭水腫、胰管高壓）；⑤其他（藥物、感染、自身免疫等）。2.腦出血的手術(shù)指征包括：A.基底節(jié)區(qū)出血量>30mlB.小腦出血量>10ml或直徑>3cmC.意識障礙進行性加重D.腦疝形成答案：ABCD答案解析：腦出血手術(shù)目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命。手術(shù)指征：①基底節(jié)區(qū)出血>30ml（或幕上>40ml）；②小腦出血>10ml或直徑>3cm（易壓迫腦干）；③意識障礙進行性加重（GCS評分下降）；④腦疝形成（如瞳孔不等大）；⑤合并腦積水。3.骨折的早期并發(fā)癥包括：A.脂肪栓塞綜合征B.骨筋膜室綜合征C.墜積性肺炎D.深靜脈血栓形成答案：AB答案解析：骨折早期并發(fā)癥（傷后1-2周內(nèi)）：①脂肪栓塞（長骨骨折后，骨髓脂肪進入血流，阻塞肺、腦等）；②骨筋膜室綜合征（骨折部位筋膜室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血壞死）；③休克（大出血或嚴(yán)重創(chuàng)傷）；④重要血管/神經(jīng)損傷。墜積性肺炎、深靜脈血栓為晚期并發(fā)癥（長期臥床所致）。4.支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療藥物包括：A.短效β?受體激動劑（SABA，如沙丁胺醇）B.短效抗膽堿能藥物（SAMA，如異丙托溴銨）C.全身用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）D.白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）答案：ABC答案解析：哮喘急性發(fā)作期需快速緩解癥狀，首選SABA（如沙丁胺醇霧化或吸入），聯(lián)合SAMA（如異丙托溴銨）增強支氣管擴張作用；中重度發(fā)作需全身用激素（如甲潑尼龍靜脈注射）抑制炎癥。白三烯調(diào)節(jié)劑起效慢（需連續(xù)使用數(shù)天），主要用于慢性持續(xù)期的維持治療，不用于急性發(fā)作。5.兒童川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)熱5天以上，伴下列5項中4項）包括：A.雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出）B.口腔及咽部黏膜充血，草莓舌C.多形性皮疹D.頸部淋巴結(jié)腫大（直徑>1.5cm，單側(cè)）答案：ABCD答案解析：川崎?。ㄆつw黏膜淋巴結(jié)綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱≥5天，伴以下5項中≥4項（若超聲提示冠狀動脈病變，3項即可診斷）：①雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出）；②口腔黏膜改變（充血、草莓舌、唇皸裂）；③多形性皮疹；④四肢變化（急性期手足硬性水腫，恢復(fù)期指/趾端膜狀脫皮）；⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大（直徑>1.5cm，單側(cè)）。三、病例分析題（共65分）病例1（20分）：患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30ml/日，無發(fā)熱、咯血。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約80ml/日），活動后氣促（爬2層樓即感呼吸困難），無胸痛、發(fā)熱。既往有吸煙史40年（20支/日），已戒3年。查體：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音及哮鳴音；心界縮小，心率96次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%；血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.急性期的治療原則是什么？（8分）答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（AECOPD）。診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年（符合COPD病程特點）；②近期咳嗽、咳痰加重（痰量、性質(zhì)改變），伴活動后氣促（氣流受限表現(xiàn)）；③查體：桶狀胸、雙肺過清音（肺氣腫體征），雙肺濕啰音及哮鳴音（氣道炎癥）；④血氣分析：低氧血癥（PaO?<60mmHg）伴高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；⑤血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞比例升高（提示細菌感染）；⑥胸部X線：雙肺透亮度增高（肺氣腫），肺紋理增粗（慢性炎癥）。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘（多有過敏史，發(fā)作性喘息，可逆性氣流受限，肺功能支氣管舒張試驗陽性）；②支氣管擴張（反復(fù)咳膿痰、咯血，高分辨率CT可見支氣管擴張征）；③充血性心力衰竭（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺底濕啰音，BNP升高）；④肺結(jié)核（午后低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗陽性）。3.急性期治療原則：①控制性氧療（目標(biāo)SpO?88%-92%，避免高流量吸氧加重CO?潴留）；②抗感染（根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦V經(jīng)驗性選用抗生素，如β-內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類，后根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整）；③支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化吸入，如沙丁胺醇+異丙托溴銨）；④全身糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/d靜脈注射，療程5-7天）；⑤祛痰治療（氨溴索或N-乙酰半胱氨酸）；⑥病情監(jiān)測（血氣、生命體征、痰量/性質(zhì)變化）；⑦必要時無創(chuàng)機械通氣（若pH<7.35、PaCO?>60mmHg或嚴(yán)重呼吸困難）。病例2（25分）：患者女性，45歲，因“突發(fā)上腹痛8小時”急診入院。8小時前無誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無嘔血、發(fā)熱。既往有膽囊結(jié)石病史5年（未治療），否認(rèn)糖尿病、高血壓史。查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP120/80mmHg；急性病容，強迫前傾坐位；上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（+），Murphy征（-）；肝濁音界存在，移動性濁音（-）；腸鳴音減弱（1次/分）。輔助檢查：血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<79U/L）；腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍見滲出影，胰周脂肪間隙密度增高。問題：1.該患者的初步診斷及分型是什么？診斷依據(jù)有哪些？（10分）2.需與哪些急腹癥鑒別？（5分）3.列出主要的治療措施（10分）。答案：1.初步診斷：急性胰腺炎（膽源性，中度重癥）。分型依據(jù)：①病因：膽囊結(jié)石病史（膽石癥是最常見病因）；②臨床表現(xiàn)：上腹痛向腰背部放射，伴惡心嘔吐，腹膜刺激征（肌緊張），腸鳴音減弱（腸麻痹）；③實驗室檢查：血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（>3倍正常值有診斷意義）；④CT表現(xiàn)：胰腺腫大、周圍滲出（符合急性胰腺炎改變）；⑤嚴(yán)重程度：無器官衰竭（BP、呼吸穩(wěn)定），但存在局部并發(fā)癥（胰周滲出），屬于中度重癥胰腺炎（MSAP）。2.鑒別診斷：①消化性潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，肝濁音界消失，X線可見膈下游離氣體）；②急性膽囊炎（右上腹痛，Murphy征陽性，超聲見膽囊增大、壁增厚）；③急性腸梗阻（腹痛伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，X線見氣液平面）；④急性心肌梗死（下壁心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高）；⑤膽石癥（單純膽絞痛無淀粉酶升高，超聲見膽囊結(jié)石但胰腺正常）。3.治療措施：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②補液（晶體+膠體，維持有效循環(huán)血容量，目標(biāo)尿量>0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌：生長抑素類似物（如奧曲肽0.1mg每8小時皮下注射）；④抑酸治療：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜脈注射Bid）；⑤抗感染（膽源性胰腺炎需覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑）；⑥鎮(zhèn)痛（哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射，避免嗎啡（收縮Oddi括約?。?；⑦營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注）；⑧監(jiān)測病情（生命體征、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、CT復(fù)查評估胰腺壞死程度）；⑨處理病因（病情穩(wěn)定后行膽囊切除術(shù)）。病例3（20分）：患兒男性，3歲，因“發(fā)熱、皮疹3天，手足腫脹1天”入院。3天前無誘因發(fā)熱（T39.5℃），伴咳嗽、流涕，自服“退熱藥”（具體不詳）后體溫暫降，4-6小時復(fù)升。1天前發(fā)現(xiàn)雙手、足背硬性水腫，口腔黏膜充血，舌面可見“草莓舌”。查體：T39.2℃，P130次/分，R28次/分；精神萎靡，雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出），口唇干紅、皸裂；頸部可觸及1枚腫大淋巴結(jié)（直徑約2cm，質(zhì)軟、無壓痛）；軀干見散在紅色斑丘疹，無皰疹；雙手指、足背皮膚腫脹，皮溫高，無破潰；心肺腹查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N78%，PLT450×10?/L；CRP85mg/L（正常<10mg/L）；心電圖：竇性心動過速，無ST-T改變；心臟超聲