原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南2026原發(fā)性醛固酮增多癥的治療：靶向療法與非靶向療法背景目前已有針對醛固酮過量的特異性治療措施，包括鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonists，MRAs）的藥物治療，以及在適宜情況下實(shí)施單側(cè)腎上腺切除術(shù)。若這些治療方式較非特異性的降壓治療能夠取得更佳的療效，那么在合并高血壓的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中推廣此類治療具有臨床合理性。證據(jù)摘要可在以下網(wǎng)址在線查看該薈萃分析結(jié)果、詳細(xì)證據(jù)總結(jié)及證據(jù)到?jīng)Q策（EvidencetoDecision，EtD）表可通過以下鏈接在線獲取：/profile/LGYDlKeCN6A。獲益與危害專家組經(jīng)投票確定，以下“患者重要結(jié)局”可用于問題2的決策判斷：1）血壓（bloodpressure,BP）控制達(dá)標(biāo)患者比例；2）降壓藥物使用種類數(shù)；3）降壓藥物使用劑量；4）收縮壓（systolicbloodpressure,SBP）水平；5）主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACEs）；6）心房顫動；7）腦卒中；8）缺血性心臟??；9）心力衰竭；10）心血管死亡；11）全因死亡；12）不良事件。本研究團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)綜述僅納入2項(xiàng)研究，且均為觀察性研究類型。其中一項(xiàng)顯示：（a）所有接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)的個(gè)體在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)均實(shí)現(xiàn)了原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的完全生化緩解（即醛固酮過多相關(guān)生化指標(biāo)恢復(fù)正常）；（b）接受MRA治療的個(gè)體收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）均有所下降，且未出現(xiàn)顯著增加的抗高血壓治療（如未新增降壓藥物種類或提高現(xiàn)有藥物劑量）；（c）使用非特異性降壓藥物治療的原發(fā)性高血壓患6個(gè)月時(shí)SBP和DBP也有所降低，但需增加降壓治療方案（如新增藥物或提高劑量）。由于直接比較原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）特異性治療與非特異性高血壓管理在療效及潛在危害方面的研究有限，本推薦意見同時(shí)參考了間接證據(jù)。這些間接證據(jù)主要來自非對照的觀察性研究。研究顯示，與具有相似風(fēng)險(xiǎn)譜（如年齡、合并癥、血壓水平等）的原發(fā)性高血壓患者相比，未接受PA特異性治療的PA患者，其心血管、腦血管及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率顯著更高。在實(shí)施PA特異性的藥物或外科治療后，這種額外風(fēng)險(xiǎn)可被消除，且患者的生活質(zhì)量（QOL）得到改善。進(jìn)一步研究表明：與血壓及心血管風(fēng)險(xiǎn)譜匹配的原發(fā)性高血壓患者相比，接受手術(shù)的PA患者，其心血管和腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率低于與其血壓水平及心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況相匹配的原發(fā)性高血壓患者。對于雙側(cè)PA患者，當(dāng)使用足量的MRA治療以解除腎素抑制時(shí)（即腎素水平恢復(fù)至正常范圍），其風(fēng)險(xiǎn)與匹配的原發(fā)性高血壓患者相當(dāng)（而非更高）；相反，若MRA劑量不足以解除腎素抑制，則患者仍表現(xiàn)出更高的風(fēng)險(xiǎn)。PA特異性治療可顯著降低血壓，而血壓的降低預(yù)計(jì)將進(jìn)一步減少腦血管、心血管及腎臟事件的發(fā)生率。此外，與在確診前僅接受常規(guī)降壓治療相比，PA患者在確診并開始接受PA特異性治療后，不良事件的發(fā)生率更低。綜上所述，間接證據(jù)表明，對PA患者實(shí)施特異性治療（藥物或手術(shù)）可顯著改善高血壓的控制效果。對于接受手術(shù)治療的單側(cè)型PA患者，其中相當(dāng)一部分患者可實(shí)現(xiàn)血壓正?；礋o需藥物即可維持正常血壓）。此外，直接針對PA中醛固酮增多的治療方式（無論是藥物還是手術(shù)）均可減少與PA相關(guān)的額外心血管、腦血管及腎臟并發(fā)癥。需注意的是，螺內(nèi)酯存在劑量依賴性副作用（包括男性乳房發(fā)育、勃起功能障礙及女性月經(jīng)紊亂），這會限制其在PA治療中的療效與患者耐受性；而新型MRAs（如依普利酮）的副作用譜顯著更窄（具體參見推薦意見9）。手術(shù)治療則需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作，并配合完善的術(shù)后護(hù)理，以最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥（如出血、感染、腎上腺功能不全等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)轉(zhuǎn)化為決策的要素成本因素藥物治療的成本因所用藥物不同而存在差異：螺內(nèi)酯等傳統(tǒng)MRAs成本較低，而新型MRAs成本中等；手術(shù)治療的成本則因地區(qū)、醫(yī)療體系及手術(shù)方式不同而存在顯著差異。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)在日本、澳大利亞及中國開展的3項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，在普通高血壓人群中開展PA篩查具有成本效益。其核心原因在于：與未接受PA針對性治療的PA患者相比，接受PA特異性治療的患者，其終身并發(fā)癥發(fā)生率降低，進(jìn)而減少了并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)療成本。實(shí)施可行性手術(shù)治療需配備經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生及完善的術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)，且會給患者帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；藥物治療則需根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整劑量，并通過定期隨訪（如監(jiān)測血壓、血鉀、腎素水平）進(jìn)行療效與安全性評估。在具備上述醫(yī)療資源的地區(qū)，PA特異性治療的實(shí)施具有可行性。患者接受度PA的特異性藥物或手術(shù)治療應(yīng)易被患者接受：此類治療為“靶向治療”，可改善高血壓控制效果（部分患者可實(shí)現(xiàn)高血壓治愈）、提高生活質(zhì)量，并減少PA相關(guān)并發(fā)癥，符合患者核心健康需求。臨床醫(yī)生接受度盡管基層臨床醫(yī)生可能認(rèn)可PA特異性治療的價(jià)值，但識別“適合接受特異性手術(shù)或藥物治療的PA患者”所需的步驟可能降低其接受度（進(jìn)而影響治療推廣），具體原因包括：1.對PA的患病率及并發(fā)癥危害認(rèn)知不足；2.不熟悉PA篩查試驗(yàn)的操作流程與結(jié)果解讀方法；3.不熟悉MRAs的使用規(guī)范（如劑量調(diào)整、副作用管理）；4.對于擬考慮單側(cè)腎上腺切除術(shù)的患者，其亞型診斷（區(qū)分“單側(cè)分泌型”與“雙側(cè)腎上腺醛固酮分泌”）所需的檢查（如腎上腺靜脈采血）費(fèi)用高、有創(chuàng)性強(qiáng)且操作難度大；5.可及性與公平性：在大多數(shù)臨床環(huán)境中，PA的診斷以及使用MRA的治療應(yīng)當(dāng)是可負(fù)擔(dān)的。然而，亞型診斷（尤其是腎上腺靜脈采血，AVS）以及獲得外科治療的機(jī)會在某些環(huán)境中可能受到限制。經(jīng)過多年的高質(zhì)量實(shí)施后，公平性預(yù)計(jì)將會得到提升。推薦理由醛固酮過多對心血管與腎臟的不良影響，已超出高血壓本身的危害——與血壓水平匹配的原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者的心血管與腎臟并發(fā)癥發(fā)生率顯著更高。對于單側(cè)分泌型PA患者，單側(cè)腎上腺切除術(shù)?？蓪?shí)現(xiàn)高血壓治愈；且與血壓及心血管風(fēng)險(xiǎn)譜匹配的原發(fā)性高血壓患者相比，接受手術(shù)治療的PA患者，其心血管與腦血管并發(fā)癥發(fā)生率更低。對于接受足量MRAs治療且腎素未被抑制的PA患者，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與匹配的原發(fā)性高血壓患者相似（而非更高）。盡管證據(jù)的確定性較低（主要依賴間接證據(jù)），但來自非對照隊(duì)列研究的間接數(shù)據(jù)仍支持這種干預(yù)，因?yàn)槟壳坝^察到的PA治療獲益很可能大于其相關(guān)危害（如血壓控制改善、并發(fā)癥減少），其magnitude顯著大于相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥）。專家組同時(shí)考慮了PA特異性治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義：盡管藥物治療成本較低，但手術(shù)治療成本較高且存在地區(qū)差異；然而，現(xiàn)有成本效益分析總體支持PA特異性治療（即長期獲益大于短期成本）。專家組認(rèn)為，PA特異性治療的接受度與可行性，主要取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源（如AVS設(shè)備、手術(shù)團(tuán)隊(duì)）及臨床專業(yè)水平（如醫(yī)生對PA診療流程的熟悉度）。鑒于關(guān)于獲益與危害的總體證據(jù)確定性，以及考慮到PA特異性治療在不同環(huán)境下的實(shí)施情況存在差異，專家組對優(yōu)先使用PA特異性治療而非非特異性降壓治療提出了條件性推薦。該推薦綜合了證據(jù)平衡、具體情境因素以及不同環(huán)境下資源的可變性。MRA的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)可以通過低劑量起始（例如每日12.5–25mg螺內(nèi)酯）并根據(jù)需要逐步增加劑量（例如每2–3個(gè)月一次，或如臨床需要可更早調(diào)整）來控制血壓，從而加以最小化（見問題9、表10、圖3）。在MRAs劑量調(diào)整過程中，監(jiān)測腎素水平有助于指導(dǎo)治療決策；但需注意：若患者同時(shí)使用其他影響腎素水平的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），腎素監(jiān)測結(jié)果的解讀會更復(fù)雜（具體參見問題7）。研究考慮?當(dāng)前PA特異性治療領(lǐng)域仍存在以下知識空白，需要進(jìn)一步研究：?評估本推薦意見實(shí)施后的衛(wèi)生公平性（如不同地區(qū)、不同人群的治療可及性差異變化）；?評估新型非甾體類MRAs及醛固酮合成酶抑制劑在PA藥物治療中的療效與安全性，并研發(fā)更優(yōu)的靶向藥物；?在不同臨床場景（如合并慢性腎臟病、老年患者）及亞組人群中，開展“比較效果研究”，直接比較PA特異性治療（藥物/手術(shù)）與非特異性降壓治療的差異；?研究PA特異性治療廣泛推廣的障礙因素，包括臨床醫(yī)生知識缺口、患者治療偏好，以及“亞型診斷（區(qū)分單側(cè)/雙側(cè)分泌）”與“治療可及性”相關(guān)的后勤挑戰(zhàn)（如AVS技術(shù)普及難度）；?建立大型、多樣化的前瞻性隊(duì)列，長期監(jiān)測PA特異性治療的結(jié)局（如心血管事件、腎臟功能、生活質(zhì)量、成本效益）；?調(diào)查PA特異性診斷與治療干預(yù)措施的可及性差異，尤其關(guān)注資源匱乏地區(qū)及“AVS、外科技術(shù)、新型藥物可及性有限”的區(qū)域。原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓患者中的篩查背景對原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）進(jìn)行篩查，可實(shí)現(xiàn)早期識別和干預(yù)，從而改善患者結(jié)局（見問題1）。目前存在多種PA篩查策略，其中最常用的方法是測定醛固酮和腎素（濃度或活性），并計(jì)算醛固酮/腎素比值（ARR）。該方法可能比單純依賴低鉀血癥更為敏感，因?yàn)榈外浹Y僅存在于少數(shù)PA患者（9%–37%），而許多PA患者的血鉀水平正常。通過醛固酮和腎素檢測，可識別血鉀正常的PA患者，從而將篩查覆蓋到更廣泛的高血壓人群。然而，在使用醛固酮和腎素進(jìn)行篩查時(shí)存在一些實(shí)際挑戰(zhàn)。藥物（如利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑）、膳食鈉攝入（如高鈉飲食抑制腎素）及采樣條件（如體位、采血時(shí)間）均會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，可能導(dǎo)致假陽性或假陰性；此外，檢測的可及性（如基層醫(yī)院是否開展）與成本也可能限制其廣泛應(yīng)用。相比之下，低鉀血癥的檢測（如常規(guī)血鉀檢測）更為簡便，但僅通過低鉀血癥篩查會漏診大量PA病例（尤其是病情較輕的患者）?；谏鲜鲆蛩兀局改显u估了在高血壓患者中，相較于單純依賴低鉀血癥檢測，測定醛固酮和腎素（包括ARR）是否為更優(yōu)的PA篩查策略。獲益和傷害專家小組就問題3的決策投票確定了以下對患者重要的結(jié)局指標(biāo)：1）PA檢測準(zhǔn)確性，2）偏側(cè)性PA檢出率，以及3）不良事件。這項(xiàng)系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)直接對比血清/血漿鉀水平篩查與血清/血漿醛固酮及腎素檢測篩查在原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）檢出率方面的研究。因此，我們主要依據(jù)觀察性研究中高血壓合并低鉀血癥患者與正常鉀水平患者在PA檢出率和準(zhǔn)確度方面的間接證據(jù)。一項(xiàng)針對五大洲原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的回顧性評估顯示，在ARR作為高血壓患者篩查檢測廣泛使用后，原發(fā)性醛固酮增多癥的識別率增加了5至15倍。僅有9%至37%的患者存在低鉀血癥。另外三項(xiàng)總計(jì)納入5797名來自高血壓中心或初級保健機(jī)構(gòu)患者的前瞻性研究報(bào)道，在確診原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中僅25%至30%存在低鉀血癥。ARR能有效篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，且大多數(shù)病例最終診斷為雙側(cè)PA。低鉀血癥與更嚴(yán)重的PA類型相關(guān)，尤其在偏側(cè)型亞型中更為常見。然而，在一項(xiàng)對95名外側(cè)化PA患者的研究中，超過90%的患者術(shù)前腎素水平降低。相比之下，62%至67%的患者術(shù)前存在低鉀血癥，需要補(bǔ)充鉀鹽，這表明依賴低鉀血癥來檢測PA會漏診相當(dāng)大比例可通過手術(shù)治愈的PA患者。雖然證據(jù)表明，大部分PA患者不存在低鉀血癥，因此ARR的檢測靈敏度將高于低鉀血癥的呈現(xiàn)，但這些數(shù)據(jù)屬于間接證據(jù)，且大多來源于轉(zhuǎn)診至高血壓中心的特定人群。因此，該證據(jù)的確定性等級較低。除了提高病例檢出率外，醛固酮腎素比值（ARR）在降低假陽性與假陰性結(jié)果方面的能力亦是重要考量因素。由于檢測方法、篩查條件和患者群體存在差異性，ARR對原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的檢出準(zhǔn)確性存在固有波動，這可能影響篩查測試的靈敏度和特異性。一項(xiàng)涵蓋9項(xiàng)研究（共974例受試者）的薈萃分析表明，當(dāng)排除干擾藥物后，醛固酮與PRA及醛固酮與DRC比值的檢測靈敏度和特異性均表現(xiàn)良好且有所提升。關(guān)于假陰性問題，在一項(xiàng)針對216例至少采集兩次醛固酮水平檢測的PA患者研究中（檢測前停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，但允許使用其他干擾藥物），采用10ng/dL作為醛固酮濃度臨界值時(shí)，單次檢測的PA篩查假陰性率為14.3%，而兩次檢測則降至4.6%。雖然一項(xiàng)薈萃分析證明了良好的總體準(zhǔn)確性，但顯著的變異性排除了檢測PA的單一標(biāo)準(zhǔn)截?cái)嘀?，并且可能會?dǎo)致假陰性。證據(jù)與決策因素?GDP認(rèn)為，測量醛固酮和腎素的成本和資源需求較低，這使得它在大多數(shù)地區(qū)成為一種有吸引力的篩查工具。?多個(gè)國家的成本研究表明，醛固酮、腎素和鉀的檢測成本較低。?在日本、澳大利亞和中國開展的三項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)，對一般高血壓人群進(jìn)行PA篩查具有成本-效益性，主要原因在于未治療的PA相關(guān)終身并發(fā)癥的成本降低。?GDP預(yù)計(jì)，測量醛固酮和腎素不會對衛(wèi)生公平性產(chǎn)生顯著影響，但需注意當(dāng)前各地在獲得原發(fā)性醛固酮增多癥篩查服務(wù)及?？漆t(yī)師結(jié)果解讀指導(dǎo)方面仍存在差異。?雖然尚未充分研究，但現(xiàn)有證據(jù)表明，居住在農(nóng)村地區(qū)和遠(yuǎn)離三級醫(yī)療中心的人群接受醛固酮和腎素篩查的可能性較低。隨著臨床醫(yī)生和公眾意識的提高，這些地區(qū)的檢測應(yīng)增加。?臨床篩查面臨的主要障礙在于醫(yī)生實(shí)施醛固酮和腎素檢測的可行性不足。復(fù)雜的檢測要求——特別是需要在檢測前停用干擾藥物并選擇特定人群進(jìn)行篩查——是導(dǎo)致檢出率偏低的部分原因。盡管停用干擾藥物能提升ARR檢測結(jié)果的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確度，但多項(xiàng)研究表明，在基本未停用或完全未停用干擾藥物的情況下，ARR仍可保持合理的準(zhǔn)確度。?GDP認(rèn)為，對新診斷的高血壓患者（其原發(fā)性醛固酮增多癥預(yù)估患病率為2%-6%）在啟動藥物治療前進(jìn)行篩查具有可行性，此舉不僅有利于推廣篩查實(shí)踐，更能有效控制假陰性或假陽性結(jié)果的發(fā)生。?如技術(shù)備注、圖1以及表5和表6所述，GDP為臨床醫(yī)生創(chuàng)建了一種對使用抗高血壓藥物的個(gè)體進(jìn)行檢測的方法，同時(shí)干擾藥物的停用程度最小或沒有停用。建議依據(jù)基于間接證據(jù)顯示原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的發(fā)病率高于既往認(rèn)知，且多數(shù)PA患者并不伴有低鉀血癥，因此選擇通過血清/血漿醛固酮和腎素檢測作為PA的全球篩查手段，而非單純篩查低鉀血癥。若僅針對低鉀血癥患者進(jìn)行篩查，將導(dǎo)致許多需要PA特異性治療的病例被漏診——其中部分病例具有治愈潛力，且患者仍面臨心血管及腎臟事件的高風(fēng)險(xiǎn)。然而，血清/血漿醛固酮和腎素篩查存在顯著局限性：檢測準(zhǔn)確性因檢測方法不同而有所差異，可能受個(gè)體飲食/飲水量狀態(tài)、用藥情況（見表6和表7)及其他因素影響，且存在個(gè)體間固有差異。盡管存在這些局限，但相較于單純篩查低鉀血癥，該方法具有更高的靈敏度，無論是否存在干擾藥物均能保持合理準(zhǔn)確性，并