肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)演講人01肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)02引言：肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與循證價(jià)值03肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)04肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的前提05肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的循證策略：從“補(bǔ)充”到“優(yōu)化”06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持：個(gè)體化策略的延伸07循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)與臨床實(shí)踐建議08總結(jié)：循證視角下肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)踐展望目錄01肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)02引言：肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與循證價(jià)值引言：肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與循證價(jià)值在臨床工作中，我常常遇到這樣的場(chǎng)景：一位乙肝肝硬化失代償期患者，因長(zhǎng)期食欲不振、腹脹消瘦入院，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白蛋白28g/L、前白蛋白100mg/L，合并輕度肝性腦病和難治性腹水。盡管我們積極限水限鈉、利尿，但患者乏力、水腫等癥狀持續(xù)加重，住院期間反復(fù)感染，最終預(yù)后不良。這一案例背后，折射出肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要性——營(yíng)養(yǎng)不良不僅是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，更是獨(dú)立影響患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。肝硬化患者因代謝紊亂、吸收障礙、攝入不足及炎癥狀態(tài)等多重因素，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%-90%，其中Child-PughC級(jí)患者比例超過(guò)80%。研究表明，合并營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，生存率降低40%，肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持已成為肝硬化綜合治療的核心環(huán)節(jié)之一。引言：肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義與循證價(jià)值然而，營(yíng)養(yǎng)支持并非“千篇一律”，其方案需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者肝功能分期、并發(fā)癥及代謝特點(diǎn)個(gè)體化制定。本文將從肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的病理機(jī)制、評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)支持策略及循證證據(jù)等級(jí)等維度，系統(tǒng)闡述當(dāng)前肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，為臨床實(shí)踐提供科學(xué)參考。03肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的病理生理機(jī)制：營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)深入理解肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制，是制定合理營(yíng)養(yǎng)支持方案的邏輯起點(diǎn)。肝硬化的代謝紊亂并非單一因素所致，而是涉及糖、脂肪、蛋白質(zhì)及微量元素的全身性代謝網(wǎng)絡(luò)異常，其核心病理生理改變可概括為以下四個(gè)方面：能量代謝異常：高能量消耗與低能量利用的矛盾健康狀態(tài)下，人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）約25-30kcal/kg/d，而肝硬化患者因“高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)”（外周血管擴(kuò)張、心輸出量增加）、腸道菌群易位及內(nèi)毒素血癥等，常處于“高代謝狀態(tài)”，BEE較健康人增加10%-20%。然而，這種能量消耗的增加并非伴隨能量利用效率的提升：一方面，胰島素抵抗（IR）導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，機(jī)體被迫增加脂肪分解供能；另一方面，瘦素、TNF-α等炎癥因子抑制下丘腦食欲中樞，進(jìn)一步加劇能量攝入不足。這種“高消耗、低利用”的代謝失衡，是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的重要基礎(chǔ)。蛋白質(zhì)代謝紊亂：合成減少與分解增加的雙重打擊肝臟是蛋白質(zhì)合成的主要器官，肝硬化時(shí)肝細(xì)胞數(shù)量減少及功能下降，導(dǎo)致白蛋白、凝血因子等合成蛋白減少；同時(shí)，門(mén)靜脈高壓致腸道屏障功能受損，細(xì)菌易位激活免疫系統(tǒng)，肌肉蛋白分解加速（通過(guò)泛素-蛋白酶體途徑），且支鏈氨基酸（BCAA）氧化增加、芳香族氨基酸（AAA）代謝受阻，導(dǎo)致BCAAA比例失衡（正常值3.5-4.0，肝硬化常降至1.5-2.0）。這種合成不足與分解代謝亢進(jìn)的雙重作用，是低蛋白血癥、肌肉減少癥（肌少癥）的核心原因。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與消化障礙：腸-肝軸功能失調(diào)肝硬化患者常合并“腸-肝軸”功能紊亂：門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致腸道黏膜淤血、水腫，消化酶（如胰脂肪酶、胰蛋白酶）分泌減少；腸道菌群過(guò)度生長(zhǎng)（SIBO）競(jìng)爭(zhēng)性消耗營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；膽汁酸合成減少影響脂溶性維生素（A、D、E、K）及脂肪乳化吸收。臨床表現(xiàn)為脂肪瀉（每日糞便脂肪排泄>7g）、脂溶性維生素缺乏（如維生素K依賴性凝血因子缺乏致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）等，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。炎癥與氧化應(yīng)激：營(yíng)養(yǎng)不良的“加速器”肝硬化患者普遍存在“低度全身炎癥狀態(tài)”（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS），炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，可通過(guò)以下途徑加劇營(yíng)養(yǎng)不良：①抑制下丘腦食欲中樞，減少攝食；②激活肌肉蛋白分解通路；③誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成（如C反應(yīng)蛋白），消耗氨基酸；④損害線粒體功能，增加氧化應(yīng)激，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞。這種“炎癥-代謝-營(yíng)養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)，是Child-PughB/C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制。04肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的前提肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的前提準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的“導(dǎo)航儀”。肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需兼顧傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與肝病特異性指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合代謝與功能狀態(tài)，避免單一指標(biāo)的局限性。當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的綜合評(píng)估體系主要包括以下內(nèi)容：主觀評(píng)估工具：簡(jiǎn)便易行的初步篩查1.主觀全面評(píng)定法（SGA）：SGA是肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的經(jīng)典工具，通過(guò)病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）和體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）評(píng)分，將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需復(fù)雜設(shè)備，適合床旁評(píng)估；缺點(diǎn)是主觀性較強(qiáng)，對(duì)腹水、水腫等肝病體征易誤判。ESPEN指南推薦，SGA可用于肝硬化患者的初步營(yíng)養(yǎng)篩查，但需結(jié)合客觀指標(biāo)校正。2.肝臟營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分（LNS）：LNS是近年提出的肝病特異性工具，納入BMI、體重下降、小腿圍、握力、白蛋白及INR六項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分≥11分提示營(yíng)養(yǎng)不良。研究顯示，LNS對(duì)肝硬化患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于SGA，尤其適用于Child-PughB/C級(jí)患者。客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：反映代謝與合成功能1.蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)：-血清白蛋白：最常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），且受肝功能、腎綜、感染等因素影響，僅能反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。白蛋白<30g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，但需警惕其作為營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性（如營(yíng)養(yǎng)支持后白蛋白回升緩慢，不能及時(shí)反映短期療效）。-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，能敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)變化，肝硬化患者PA<100mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。但需注意，PA在炎癥、腎功能不全時(shí)也會(huì)降低，需結(jié)合臨床判斷。-轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8-10天，對(duì)蛋白質(zhì)缺乏較敏感，但易受鐵代謝、感染影響，臨床應(yīng)用較少?？陀^實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：反映代謝與合成功能2.氨基酸譜分析：肝硬化患者常出現(xiàn)BCAAA比例失衡（BCAAA<3.0），可通過(guò)高效液相色譜法檢測(cè)血漿氨基酸水平。BCAAA補(bǔ)充是肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略，而氨基酸譜分析可為配方調(diào)整提供依據(jù)。3.炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6等水平升高提示“炎癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良”，這類患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)較差，需聯(lián)合抗炎治療。人體測(cè)量學(xué)與功能評(píng)估：反映肌肉與脂肪儲(chǔ)備1.人體測(cè)量學(xué)：-體重與BMI：體重6個(gè)月內(nèi)下降>10%或BMI<18.5kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良，但肝硬化患者常合并腹水、水腫，實(shí)際體重可能高估，需“校正體重”（理想體重=實(shí)際體重-腹水量（L）×1.0）。-腰圍與腰臀比：反映中心性肥胖，肝硬化患者因代謝紊亂常出現(xiàn)肌肉減少伴內(nèi)臟脂肪增加，腰圍<80cm（男）或<70cm（女）提示肌肉儲(chǔ)備不足。-小腿圍（CC）：簡(jiǎn)單評(píng)估肌肉消耗的指標(biāo)，CC<31cm（男）或<29cm（女）提示營(yíng)養(yǎng)不良，且與預(yù)后相關(guān)。2.握力（HGS）：握力是反映肌肉功能的客觀指標(biāo)，使用握力計(jì)測(cè)量，三次取平均值。男性<30kg、女性<20kg提示肌少癥，HGS下降與肝硬化患者生存率降低獨(dú)立相關(guān)。影像學(xué)評(píng)估：肌肉儲(chǔ)備的“金標(biāo)準(zhǔn)”CT或MRI測(cè)量第3腰椎（L3）平面skeletalmuscleindex(SMI)是診斷肌少癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”：SMI<55cm2/m2（男）或<39cm2/m2（女）為肌少癥。研究顯示，肝硬化患者合并肌少癥時(shí)，1年生存率下降15%-20%，且對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)。但影像學(xué)檢查成本較高，主要用于高危人群的精準(zhǔn)評(píng)估。05肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的循證策略：從“補(bǔ)充”到“優(yōu)化”肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持的循證策略：從“補(bǔ)充”到“優(yōu)化”基于上述病理機(jī)制與評(píng)估結(jié)果，肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“早期、個(gè)體化、目標(biāo)導(dǎo)向”原則，涵蓋能量、蛋白質(zhì)、微量元素及特殊配方調(diào)整，以下從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）及并發(fā)癥管理三方面展開(kāi)循證分析：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略ESPEN與AASLD指南均推薦：對(duì)于無(wú)法通過(guò)飲食滿足60%目標(biāo)能量需求7天以上的肝硬化患者，應(yīng)啟動(dòng)EN。EN的優(yōu)勢(shì)在于“滋養(yǎng)腸道、維護(hù)屏障”，減少細(xì)菌易位，且符合生理代謝，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于PN。1.能量供給目標(biāo)：-非高代謝狀態(tài)：25-30kcal/kg/d（實(shí)際體重，避免使用“理想體重”導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)）；-高代謝狀態(tài)（如感染、應(yīng)激）：30-35kcal/kg/d，但需警惕再喂養(yǎng)綜合征（RFS），尤其是長(zhǎng)期饑餓患者，首周能量目標(biāo)可降至10-20kcal/kg/d，逐步增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略-間接測(cè)熱法（IC）：是確定能量需求的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可避免過(guò)度喂養(yǎng)（增加CO2生成，加重肝性腦病）或喂養(yǎng)不足（分解代謝加?。Ｈ魺o(wú)IC條件，可采用Harris-Benedict公式校正系數(shù)（1.1-1.3）。2.蛋白質(zhì)供給目標(biāo)：長(zhǎng)期以來(lái)，肝硬化患者因“肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)”被限制蛋白質(zhì)攝入（<0.8g/kg/d），但循證研究已證實(shí)這一做法的局限性：-證據(jù)等級(jí)：多項(xiàng)RCT（如Plauth等1997年研究）顯示，肝硬化患者每日攝入1.2-1.5g/kg/d蛋白質(zhì)（其中40%為BCAA）并不會(huì)加重肝性腦病，反而可改善肌肉合成；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略-肝性腦病患者：無(wú)需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)，可從少量（0.5g/kg/d）開(kāi)始，逐漸增加至1.2g/kg/d，選擇植物蛋白或BCAA制劑（如亮氨酸）可減少腸道產(chǎn)氨；-合并感染/應(yīng)激：蛋白質(zhì)需求增至1.5-2.0g/kg/d，以糾正負(fù)氮平衡。3.EN配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于代償期肝硬化患者，蛋白質(zhì)供能比15%-20%，脂肪供能比30%-35%（中鏈甘油三酯MCT占比50%，減少長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）的肝臟負(fù)擔(dān)）；-肝病專用配方：富含BCAAA（BCAAA/AAA比例=3.5-4.0）、膳食纖維（可溶性纖維，如低聚果糖，促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)）及抗氧化劑（維生素E、硒），適用于失代償期肝硬化患者。研究顯示，肝病專用配方較標(biāo)準(zhǔn)配方可降低30%的感染風(fēng)險(xiǎn)（RCT證據(jù)，GRADEB級(jí)）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：對(duì)于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良且吞咽功能正常的患者，ONS是首選方案。肝硬化專用ONS（如EnsureHepatic、NovasourceHepatic）富含BCAAA和MCT，每日400-800kcal可顯著改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如PA、握力）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：優(yōu)先選擇的核心策略EN輸注方式與并發(fā)癥管理-途徑：首選口服ONS，無(wú)法經(jīng)口者選擇鼻胃管（避免鼻腸管，因肝硬化患者胃排空延遲）；01-輸注速度：初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，避免腹脹、腹瀉；02-并發(fā)癥：誤吸風(fēng)險(xiǎn)（肝硬化患者胃食管反流發(fā)生率高，輸注時(shí)床頭抬高30-45）、腹瀉（可調(diào)整配方為低乳糖、低脂，或添加蒙脫石散）。03腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的必要補(bǔ)充PN適用于：EN禁忌（如腸梗阻、消化道出血）、EN無(wú)法滿足目標(biāo)需求60%超過(guò)7天、或等待肝移植的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者。PN的優(yōu)勢(shì)在于精準(zhǔn)調(diào)控營(yíng)養(yǎng)底物，但長(zhǎng)期PN可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮、膽汁淤積及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1.能量供給：PN能量目標(biāo)與EN一致，但需減少葡萄糖供能（<50%非蛋白熱量），避免高血糖（加重肝損傷），可添加中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT1:1），供能比30%-40%。2.氨基酸選擇：-肝病專用氨基酸液：富含BCAAA（35%-45%），含少量AAA（10%-15%），芳香族氨基酸含量低，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)生成，適用于肝性腦病患者；-常規(guī)氨基酸液：如復(fù)方氨基酸18AA，僅適用于無(wú)肝性腦病的代償期患者。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN不足時(shí)的必要補(bǔ)充并發(fā)癥預(yù)防-再喂養(yǎng)綜合征（RFS）：長(zhǎng)期饑餓者啟動(dòng)PN前需糾正電解質(zhì)紊亂（磷、鉀、鎂），首日磷補(bǔ)充量不超過(guò)0.5mmol/kg，避免心律失常、呼吸衰竭；-膽汁淤積：PN超過(guò)2周者，建議添加熊去氧膽酸（UDCA）或少量EN（“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”）以刺激膽囊收縮；-感染：PN需無(wú)菌配置，導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管相關(guān)性血流病（CRBSI）發(fā)生率應(yīng)<1%。并發(fā)癥管理：營(yíng)養(yǎng)支持的核心挑戰(zhàn)肝硬化患者常合并肝性腦病、腹水、糖尿病等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持需針對(duì)性調(diào)整，避免“一刀切”：1.肝性腦病（HE）：-誤區(qū)糾正：無(wú)需限制蛋白質(zhì)，但需避免產(chǎn)氨食物（如肉湯、蛋類），選擇植物蛋白（大豆蛋白）或BCAA制劑；-膳食纖維：可溶性纖維（如低聚果糖）可促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，減少腸道產(chǎn)氨，但嚴(yán)重HE患者需暫停；-支鏈氨基酸補(bǔ)充：口服BCAA制劑（如復(fù)方氨基酸9R）或富含BCAAA的ONS，可改善HE癥狀（GRADEA級(jí)證據(jù)）。并發(fā)癥管理：營(yíng)養(yǎng)支持的核心挑戰(zhàn)2.腹水與水腫：-鈉與水限制：每日鈉攝入<2g（約88mmol），水?dāng)z入<1.5L（血鈉<125mmol/L時(shí)限制至1L）；-白蛋白補(bǔ)充：血清白蛋白<30g/L且合并大量腹水者，輸注白蛋白20-40g/次，聯(lián)合利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）可提高利尿效果，減少營(yíng)養(yǎng)底物丟失。3.肝性胸水與食管胃底靜脈曲張：-胸水患者需增加蛋白質(zhì)攝入（1.5-2.0g/kg/d），糾正低蛋白血癥；-急性靜脈曲張出血者，出血24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻胃管喂養(yǎng)），可降低門(mén)脈壓力，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)（GRADEB級(jí)）。06特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持：個(gè)體化策略的延伸肝移植圍手術(shù)期患者肝移植患者術(shù)前常嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后處于高代謝、高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要：-術(shù)前：術(shù)前4-8周啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)能量30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d，改善肝功能與營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；-術(shù)后：腸鳴音恢復(fù)后（術(shù)后24-48小時(shí)）啟動(dòng)EN，逐步過(guò)渡至口服飲食；無(wú)法耐受EN者給予PN，重點(diǎn)補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）維護(hù)腸道屏障，減少細(xì)菌易位。酒精性肝硬化患者STEP3STEP2STEP1酒精性肝硬化患者常合并維生素B1缺乏（Wernicke腦?。㈡V及葉酸缺乏，營(yíng)養(yǎng)支持需特別注意：-維生素B1：?jiǎn)?dòng)營(yíng)養(yǎng)支持前需肌注維生素B1100mg，避免葡萄糖輸注后誘發(fā)Wernicke腦??；-戒酒支持：聯(lián)合戒酒硫、納曲酮等藥物，減少酒精對(duì)肝損傷及營(yíng)養(yǎng)代謝的影響。老年肝硬化患者老年患者（>65歲）常合并肌少癥、吞咽障礙及多病共存，營(yíng)養(yǎng)支持需：-高蛋白聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)：每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，聯(lián)合每日30分鐘抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練），改善肌肉合成；-ONS選擇：選擇高能量密度（1.5kcal/ml）、小包裝（50-100ml/次）ONS，方便吞咽，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。07循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)與臨床實(shí)踐建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)與臨床實(shí)踐建議為規(guī)范肝硬化營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)踐，需基于證據(jù)等級(jí)（GRADE系統(tǒng)）制定分層推薦：A級(jí)推薦（高質(zhì)量證據(jù)，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)）1.肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，每日能量25-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；2.肝性腦病患者無(wú)需限制蛋白質(zhì)，優(yōu)先選擇BCAAA制劑；3.肝移植術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，嚴(yán)重者需術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持4-8周。B級(jí)推薦（中等質(zhì)量證據(jù)，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)）11.肝硬化專用EN配方（富含BCAAA、MCT）可改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；33.無(wú)法經(jīng)口或EN不足者，應(yīng)考慮補(bǔ)充PN，優(yōu)先選擇肝病專用氨基酸液。22.ONS是輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式；C級(jí)推薦（低質(zhì)量證據(jù)，獲益風(fēng)險(xiǎn)不確定）1.再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持前需糾正電解質(zhì)紊亂；012.老年肝硬化患者聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可改善肌少癥；023