PAGE衛(wèi)生院基本醫(yī)療制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員，涵蓋門診、急診、住院、醫(yī)技、護理等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。3.基本原則以人為本，以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。質(zhì)量第一，建立健全質(zhì)量管理體系，加強醫(yī)療質(zhì)量控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。安全至上，強化醫(yī)療安全意識，落實醫(yī)療安全措施，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險?？茖W(xué)管理，運用現(xiàn)代管理理念和方法，提高衛(wèi)生院管理水平和運行效率。二、醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護士長及相關(guān)職能部門負責(zé)人為成員。負責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。各臨床科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進工作。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定涵蓋醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、診療護理常規(guī)、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療安全管理等方面的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確各項醫(yī)療工作的質(zhì)量要求和考核指標(biāo)。定期對質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行修訂和完善，確保其符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床實踐的發(fā)展需求。3.質(zhì)量檢查與評估醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織開展全面的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全管理等。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對各臨床科室及醫(yī)技科室進行質(zhì)量評估。檢查結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)科室，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。建立醫(yī)療質(zhì)量考核機制，將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，激勵全體醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、醫(yī)療技術(shù)管理1.技術(shù)準(zhǔn)入管理嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)進行嚴格審核和評估。凡開展新技術(shù)、新項目，必須由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)，并報上級衛(wèi)生行政部門備案后方可實施。審核內(nèi)容包括技術(shù)的安全性、有效性、可靠性，以及科室人員資質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)培訓(xùn)等方面的情況。確保新技術(shù)、新項目的開展符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全。2.技術(shù)培訓(xùn)與考核定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，不斷更新知識和技能，提高業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括新技術(shù)、新項目培訓(xùn)，以及相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全等方面的知識培訓(xùn)。建立醫(yī)療技術(shù)考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作能力和業(yè)務(wù)水平進行定期考核。考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任、績效分配等的重要依據(jù)。鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流和繼續(xù)教育活動，了解國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動態(tài)，引進和推廣先進的醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗。3.技術(shù)檔案管理建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度，對每項醫(yī)療技術(shù)的開展情況進行詳細記錄。技術(shù)檔案內(nèi)容包括技術(shù)申請審批文件、技術(shù)操作規(guī)程、人員培訓(xùn)資料、臨床應(yīng)用效果評估等。定期對醫(yī)療技術(shù)檔案進行整理和歸檔，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。為醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)改進和管理決策提供依據(jù)。四、病歷書寫與管理1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)專科病歷書寫指南的要求書寫病歷。病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，體現(xiàn)醫(yī)療過程和醫(yī)療決策。病歷內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄等。各部分內(nèi)容應(yīng)相互銜接，邏輯連貫，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。加強病歷書寫培訓(xùn)，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量。對新入職醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫專項培訓(xùn)，確保其掌握病歷書寫的基本要求和技能。2.病歷審核與修改建立病歷審核制度，由科室主任或上級醫(yī)師對本科室病歷進行定期審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為合理性、診療方案準(zhǔn)確性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出修改意見，督促責(zé)任醫(yī)師進行整改。病歷修改應(yīng)遵循規(guī)范的程序，由責(zé)任醫(yī)師在原病歷上進行修改，并注明修改日期和修改人簽名。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。加強對電子病歷的管理，嚴格按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范進行書寫、審核和修改。確保電子病歷的安全性、完整性和可追溯性。3.病歷歸檔與保管患者出院后，病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整理、歸檔工作。歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料的完整性和規(guī)范性。建立病歷保管制度，明確病歷保管的責(zé)任部門和責(zé)任人。病歷檔案應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。嚴格病歷借閱手續(xù)，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時，必須經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)借閱登記手續(xù)。按照國家有關(guān)規(guī)定，定期對病歷進行整理和銷毀。銷毀病歷應(yīng)嚴格履行審批手續(xù)，確保病歷銷毀過程的合法性和安全性。五、醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全制度建立健全醫(yī)療安全管理制度，明確各級各類人員在醫(yī)療安全管理中的職責(zé)。加強醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和防范能力。嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報告制度、病歷管理制度等。確保醫(yī)療安全核心制度的有效落實，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。2.醫(yī)療風(fēng)險評估與防范定期對醫(yī)療風(fēng)險進行評估，識別潛在的醫(yī)療風(fēng)險因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。對高風(fēng)險科室、高風(fēng)險環(huán)節(jié)和高風(fēng)險人群進行重點監(jiān)控和管理。加強醫(yī)療風(fēng)險管理信息化建設(shè)，利用信息化手段對醫(yī)療風(fēng)險進行實時監(jiān)測和預(yù)警。及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，降低醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生率。建立醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，針對可能發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等制定詳細的應(yīng)急處置流程。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。3.醫(yī)療糾紛處理建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院主管部門，積極采取措施，防止糾紛擴大。醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室，負責(zé)組織相關(guān)人員對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查、分析和調(diào)解。在處理醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)遵循合法、公正、公平、及時的原則，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。加強與患者及家屬的溝通交流，了解患者訴求，耐心解釋病情和醫(yī)療過程，積極化解矛盾。對醫(yī)療糾紛處理結(jié)果進行跟蹤和反饋，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。六、藥品管理1.藥品采購與供應(yīng)根據(jù)臨床需求和藥品庫存情況，制定科學(xué)合理的藥品采購計劃。藥品采購應(yīng)嚴格按照國家藥品采購政策和相關(guān)規(guī)定進行，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。建立藥品驗收制度，對購進的藥品進行嚴格驗收。驗收內(nèi)容包括藥品的數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格、包裝等。對驗收合格的藥品辦理入庫手續(xù)，對不合格藥品及時進行退貨或處理。加強藥品庫存管理，合理控制藥品庫存數(shù)量，避免藥品積壓或缺貨。定期對藥品庫存進行盤點，確保賬物相符。建立藥品有效期管理制度，對近效期藥品進行重點監(jiān)控和管理，防止過期藥品流入臨床。2.藥品儲存與保管按照藥品的性質(zhì)和儲存要求，設(shè)置相應(yīng)的藥品儲存設(shè)施設(shè)備。藥品儲存應(yīng)分類存放，做到藥品與非藥品分開、內(nèi)服藥與外用藥分開、易串味藥品與其他藥品分開、中藥材與中藥飲片分開、處方藥與非處方藥分開。保持藥品儲存環(huán)境的適宜溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。定期對藥品儲存設(shè)施設(shè)備進行檢查和維護，確保其正常運行。建立藥品養(yǎng)護制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護檢查。對易變質(zhì)、易潮解、易氧化的藥品應(yīng)增加養(yǎng)護頻次。發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題及時進行處理，并做好記錄。3.藥品調(diào)配與使用藥房工作人員應(yīng)嚴格按照藥品調(diào)配操作規(guī)程進行藥品調(diào)配。調(diào)配過程中應(yīng)認真核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息，確保調(diào)配準(zhǔn)確無誤。加強對藥品使用的管理，嚴格執(zhí)行藥品適應(yīng)證、禁忌證、用法用量等規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，醫(yī)務(wù)人員在用藥過程中應(yīng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和報告藥品不良反應(yīng)。對發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進行分析和評估，采取相應(yīng)的措施，保障患者用藥安全。七、醫(yī)療器械管理1.器械采購與驗收根據(jù)臨床需求和醫(yī)療器械發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)療器械采購計劃。醫(yī)療器械采購應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的供應(yīng)商，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全性。建立醫(yī)療器械驗收制度，對購進的醫(yī)療器械進行嚴格驗收。驗收內(nèi)容包括醫(yī)療器械的規(guī)格、型號、數(shù)量、質(zhì)量、性能、包裝、標(biāo)識等。對驗收合格的醫(yī)療器械辦理入庫手續(xù)，對不合格醫(yī)療器械及時進行退貨或處理。加強醫(yī)療器械采購合同管理，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。采購合同應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療器械采購相關(guān)規(guī)定，確保合同的合法性和有效性。2.器械維護與保養(yǎng)建立醫(yī)療器械維護保養(yǎng)制度，定期對醫(yī)療器械進行維護保養(yǎng)。維護保養(yǎng)內(nèi)容包括清潔、消毒、校準(zhǔn)、調(diào)試、維修等。確保醫(yī)療器械的正常運行，延長使用壽命。配備專業(yè)的醫(yī)療器械維修人員，負責(zé)醫(yī)療器械的日常維修和保養(yǎng)工作。維修人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，嚴格按照維修操作規(guī)程進行維修，確保維修質(zhì)量。建立醫(yī)療器械檔案管理制度，對每臺醫(yī)療器械的采購、驗收、維護保養(yǎng)、維修、報廢等情況進行詳細記錄。醫(yī)療器械檔案應(yīng)妥善保管，為醫(yī)療器械的管理和使用提供依據(jù)。3.器械使用與安全醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照醫(yī)療器械操作規(guī)程進行使用，確保醫(yī)療器械使用安全。在使用醫(yī)療器械前，應(yīng)認真檢查其性能和狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。加強對醫(yī)療器械使用人員的培訓(xùn)，提高其操作技能和安全意識。使用人員應(yīng)熟悉醫(yī)療器械的性能、特點、操作規(guī)程和注意事項，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。建立醫(yī)療器械安全監(jiān)測制度，對醫(yī)療器械的使用過程進行實時監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療器械安全隱患，保障患者使用醫(yī)療器械的安全。八、護理管理1.護理質(zhì)量管理建立健全護理質(zhì)量管理體系，明確護理質(zhì)量管理目標(biāo)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。護理質(zhì)量管理應(yīng)涵蓋護理人員資質(zhì)、護理技術(shù)操作、護理文書書寫、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理安全等方面。定期組織護理質(zhì)量檢查和評估，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對各護理單元的護理質(zhì)量進行全面檢查。檢查結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)護理單元，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。加強護理質(zhì)量考核，將護理質(zhì)量考核結(jié)果與護理人員的績效掛鉤。激勵護理人員積極參與護理質(zhì)量管理工作，提高護理質(zhì)量。2.護理人員培訓(xùn)與發(fā)展制定護理人員培訓(xùn)計劃，根據(jù)護理人員的層級和崗位需求，開展針對性的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括護理專業(yè)知識、技能培訓(xùn)、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面。定期組織護理人員參加學(xué)術(shù)交流和繼續(xù)教育活動，鼓勵護理人員開展科研工作，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。建立護理人員績效考核制度，對護理人員的工作業(yè)績、業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德等進行全面考核?？己私Y(jié)果作為護理人員職稱晉升、崗位聘任、績效分配等的重要依據(jù)。3.護理安全管理加強護理安全管理，嚴格執(zhí)行護理安全核心制度，包括護理查對制度、護理交接班制度、分級護理制度、護理不良事件報告制度等。確保護理安全核心制度的有效落實，防范護理差錯和事故的發(fā)生。定期對護理安全隱患進行排查和整改，加強對重點環(huán)節(jié)、重點人群和重點時段的護理安全管理。如對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、急診科等重點科室，以及新入職護士、低年資護士等重點人群，在節(jié)假日、夜間等重點時段加強護理安全防范措施。建立護理安全應(yīng)急預(yù)案，針對可能發(fā)生的護理差錯、事故、突發(fā)事件等制定詳細的應(yīng)急處置流程。定期組織應(yīng)急演練，提高護理人員應(yīng)對突發(fā)事件的能力。九、醫(yī)院感染管理1.感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理制度，明確醫(yī)院感染管理職責(zé)和工作流程。醫(yī)院感染管理工作應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等方面。成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護士長及相關(guān)職能部門負責(zé)人為成員。負責(zé)制定和修訂醫(yī)院感染管理制度，定期組織醫(yī)院感染管理工作檢查和評估，研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問題。各臨床科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的日常工作。2.感染監(jiān)測與防控開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，對醫(yī)院感染病例進行實時監(jiān)測、主動監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取有效的防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。加強消毒隔離管理，嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范。對醫(yī)療器械、診療環(huán)境、物品表面等進行定期消毒，確保消毒效果。對感染患者和疑似感染患者進行隔離治療，防止交叉感染。加強抗菌藥物合理使用管理，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?？刂瓶咕幬锏氖褂脧姸?，規(guī)范抗菌藥物的使用品種、劑量、療程等，避免濫用抗菌藥物。3.醫(yī)療廢物管理建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物管理職責(zé)和工作流程。醫(yī)療廢物管理應(yīng)涵蓋醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、處置等環(huán)節(jié)。加強對醫(yī)療廢物分類收集的管理，確保醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確、包裝規(guī)范。醫(yī)療廢物應(yīng)使