PAGE衛(wèi)生部病案歸檔管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部病案的規(guī)范化管理，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部所屬各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病案歸檔管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：以提高病案質(zhì)量為核心，加強(qiáng)病案的全過(guò)程管理，確保病案資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.安全保密原則：建立健全病案安全保密制度，保障病案信息安全，防止病案資料泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病案歸檔流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)的提供和利用。二、病案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病案的收集工作，確保病案在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完整收集。2.病案收集人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案資料，包括病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，確保資料齊全、準(zhǔn)確。3.對(duì)于急診、搶救等特殊情況的病案，應(yīng)及時(shí)收集，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整理。（二）整理規(guī)范1.病案整理人員應(yīng)按照病案管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)收集到的病案資料進(jìn)行分類(lèi)、排序、編號(hào)、裝訂等工作。2.病歷首頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)信息應(yīng)與病案內(nèi)其他資料一致。3.病程記錄應(yīng)按時(shí)間順序排列，內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)、完整，體現(xiàn)診療過(guò)程。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)分類(lèi)整理，粘貼整齊，注明檢查日期和報(bào)告日期。5.醫(yī)囑單應(yīng)按時(shí)間順序排列，注明醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間等。6.護(hù)理記錄應(yīng)按護(hù)理級(jí)別和時(shí)間順序排列，體現(xiàn)護(hù)理措施和病情變化。三、病案的編碼與錄入（一）編碼原則1.病案編碼人員應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）和手術(shù)操作分類(lèi)（ICD9CM/ICD10PCS）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。2.編碼應(yīng)準(zhǔn)確反映疾病的診斷和治療信息，確保編碼的一致性和準(zhǔn)確性。3.對(duì)于復(fù)雜疾病和特殊情況的編碼，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，確保編碼的科學(xué)性。（二）錄入要求1.病案錄入人員應(yīng)將整理好的病案資料準(zhǔn)確錄入病案管理信息系統(tǒng)。2.錄入過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)錄入內(nèi)容，確保與原始病案資料一致。3.對(duì)于錄入錯(cuò)誤的信息，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并做好記錄。四、病案的歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔流程1.病案整理、編碼、錄入完成后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔。2.歸檔人員應(yīng)按照病案管理信息系統(tǒng)的提示，將病案資料歸入相應(yīng)的檔案柜或存儲(chǔ)設(shè)備。3.歸檔時(shí)應(yīng)確保病案資料排列有序，便于查找和利用。（二）存儲(chǔ)方式1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的病案存儲(chǔ)方式，如紙質(zhì)病案存儲(chǔ)、電子病案存儲(chǔ)或兩者相結(jié)合的方式。2.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。3.電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）存儲(chǔ)期限1.一般病案的存儲(chǔ)期限為不少于30年。2.特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛訴訟等）的存儲(chǔ)期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求執(zhí)行。五、病案的借閱與復(fù)印（一）借閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、損毀病案資料。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)表，提交相關(guān)證明材料，到病案管理部門(mén)辦理復(fù)印手續(xù)。2.病案管理部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請(qǐng)人復(fù)印病案，并加蓋病案管理專(zhuān)用章。3.復(fù)印病案應(yīng)收取一定的費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照物價(jià)部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。六、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄和分析。（二）問(wèn)題整改1.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，病案管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并要求其限期整改。2.整改完成后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（三）持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病案質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和分析，查找存在的問(wèn)題和不足。2.根據(jù)總結(jié)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高病案質(zhì)量。七、病案的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括疾病分類(lèi)、手術(shù)操作、住院天數(shù)、費(fèi)用等。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理決策提供依據(jù)。（二）分析方法1.可采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等。2.通過(guò)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)建議。（三）結(jié)果應(yīng)用1.病案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)和人員，為醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療資源配置、臨床科研等工作提供參考。2.根據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的管理措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、病案的安全與保密（一）安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病案安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病案庫(kù)房、存儲(chǔ)設(shè)備、信息系統(tǒng)等的安全管理。2.病案庫(kù)房應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)等設(shè)施，確保病案資料的安全。3.信息系統(tǒng)應(yīng)采取安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和被篡改。（二）保密措施1.病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病案信息。2.對(duì)于涉及患者隱私的病案資料，應(yīng)采取