PAGE衛(wèi)生院門診病歷質(zhì)控制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院門診病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體門診醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)工作人員在門診診療活動中形成的病歷書寫、審核、保管等工作。3.基本原則門診病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，確保病歷能夠全面、準(zhǔn)確地反映患者的診療過程和醫(yī)療信息。二、門診病歷書寫規(guī)范1.基本要求門診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷首頁應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。病歷內(nèi)容應(yīng)包括就診科室、診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑等，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、清晰。2.病史采集醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等，確保病史信息全面、準(zhǔn)確。對于重要癥狀和體征，應(yīng)詳細(xì)記錄其發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度、變化等情況。3.體格檢查體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、規(guī)范，重點(diǎn)突出，記錄準(zhǔn)確。檢查結(jié)果應(yīng)按照部位、系統(tǒng)順序記錄，必要時可繪圖示意。4.輔助檢查根據(jù)患者病情需要，合理開具輔助檢查申請單，注明檢查項(xiàng)目、目的、部位等。及時記錄檢查結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行分析、判斷，提出診斷意見。5.診斷診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，包括疾病診斷、病理診斷、功能診斷等。對于疑難病例，應(yīng)進(jìn)行會診討論，明確診斷。6.治療經(jīng)過詳細(xì)記錄治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，注明藥物名稱、劑量、用法、療程等。記錄治療效果及病情變化情況，及時調(diào)整治療方案。7.醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑等。醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。三、門診病歷審核制度1.審核人員設(shè)立門診病歷質(zhì)量審核小組，由衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成。審核小組負(fù)責(zé)對門診病歷進(jìn)行定期審核和不定期抽查。2.審核內(nèi)容病歷書寫是否符合書寫規(guī)范，包括基本信息填寫、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑等內(nèi)容。病歷內(nèi)容是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，有無遺漏重要信息。診斷是否明確，治療措施是否合理、有效。醫(yī)囑是否規(guī)范，有無錯誤或不合理用藥等情況。3.審核方式定期審核：每周或每月對本周或本月門診病歷進(jìn)行集中審核，審核結(jié)果進(jìn)行匯總分析。不定期抽查：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診病歷進(jìn)行審核，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。4.審核結(jié)果反饋審核小組對審核結(jié)果進(jìn)行整理、分析，形成審核報告。將審核報告反饋給相關(guān)醫(yī)師，指出存在的問題及整改要求，醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行整改。5.整改措施醫(yī)師對審核中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。對于多次出現(xiàn)問題的醫(yī)師，審核小組應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和指導(dǎo)，督促其提高病歷書寫質(zhì)量。四、門診病歷保管制度1.保管責(zé)任門診病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔等工作。醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對門診病歷保管情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.保管期限門診病歷的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的病歷，應(yīng)按照法律法規(guī)要求妥善保管。3.保管方式門診病歷應(yīng)分類存放，按照就診日期、科室等順序排列，便于查找和使用。病歷應(yīng)存放在專門的病歷柜中，保持病歷的整潔、完好，防止病歷損壞、丟失。4.病歷借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱門診病歷時，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后，到病歷保管部門辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印病歷。5.病歷銷毀超過保管期限的門診病歷，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。病歷銷毀應(yīng)做好記錄，包括銷毀時間、病歷數(shù)量、銷毀方式等，以備查考。五、門診病歷質(zhì)量考核制度1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定門診病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核內(nèi)容、評分方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、審核結(jié)果、患者滿意度等方面。2.考核方式定期考核：每月或每季度對門診醫(yī)師的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果進(jìn)行排名公示。不定期考核：根據(jù)工作需要，對門診病歷質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查考核。3.考核結(jié)果應(yīng)用將門診病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)師的績效獎金、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對于病歷質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的醫(yī)師，給予表彰和獎勵；對于病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)師，暫停其門診診療工作，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)工作。六、門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度1.定期評估醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對門診病歷質(zhì)量控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估，分析制度的有效性和存在的問題。根據(jù)評估結(jié)果，提出改進(jìn)措施和建議，不斷完善門診病歷質(zhì)量控制制度。2.培訓(xùn)與教育定期組織門診醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)工作人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和病歷書寫能力。開展病歷質(zhì)量分析討論活動，分享優(yōu)秀病歷案例，分析存在的問題，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。3.信息化管理利用信息化技術(shù)，建立門診病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷書寫、審核、查詢、統(tǒng)計等功