PAGE衛(wèi)生站病例質(zhì)量管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生站病例質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生站全體醫(yī)護人員在診療活動中形成的各類病例。3.基本原則病例質(zhì)量管理遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、持續(xù)改進的原則，確保病例記錄真實、準(zhǔn)確、完整、及時。二、病例書寫規(guī)范1.基本要求病例書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門診病歷書寫規(guī)范門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對急診患者應(yīng)當(dāng)在接診時及時完成病歷書寫，書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門診病歷中的診斷應(yīng)明確，盡量避免用“待查”等字樣。門診復(fù)診病歷記錄書寫要求：必要時需攜帶前期病歷。接診醫(yī)師應(yīng)重點記錄本次就診的病史、體征、輔助檢查結(jié)果和處理意見等。對初步診斷和治療措施的修改及補充，應(yīng)在病歷中注明修改日期及簽名。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。三、病例質(zhì)量審核1.審核人員及職責(zé)設(shè)立病例質(zhì)量審核小組，由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人、醫(yī)療組長、護士長等組成。衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全面監(jiān)督病例質(zhì)量審核工作，對審核結(jié)果進行決策。醫(yī)療組長負(fù)責(zé)對本科室病例進行審核，重點審核診療過程的合理性、診斷的準(zhǔn)確性等。護士長負(fù)責(zé)對護理病歷進行審核，檢查護理記錄的規(guī)范性、及時性等。2.審核流程醫(yī)護人員完成病例書寫后，先進行自我檢查，確保病歷符合書寫規(guī)范。然后將病例提交至科室醫(yī)療組長或護士長進行初步審核，審核合格后在病歷上簽字確認(rèn)?？剖覍徍撕蟮牟±ㄆ谔峤恢敛±|(zhì)量審核小組進行全面審核，審核小組可隨機抽取一定比例的病例進行詳細(xì)檢查。審核小組對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)護人員，要求其限期整改。3.審核內(nèi)容病例書寫的完整性，包括各項記錄是否齊全。診斷的準(zhǔn)確性，檢查診斷依據(jù)是否充分，診斷與治療是否相符。診療過程的合理性，如治療方案的選擇、用藥的合理性等。病歷書寫的規(guī)范性，包括格式、字體、簽名等是否符合要求。護理記錄的質(zhì)量，包括病情觀察、護理措施實施等記錄是否準(zhǔn)確、及時。四、病例質(zhì)量評價1.評價指標(biāo)甲級病歷率：甲級病歷是指病歷書寫規(guī)范，診療過程合理，診斷準(zhǔn)確，無任何缺陷的病歷。甲級病歷率=甲級病歷份數(shù)/同期出院病歷份數(shù)×100%。丙級病歷率：丙級病歷是指病歷存在較多缺陷，如書寫不規(guī)范、診療錯誤等嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量的病歷。丙級病歷率=丙級病歷份數(shù)/同期出院病歷份數(shù)×100%。病歷缺陷率：病歷缺陷率=（存在缺陷的病歷份數(shù)/同期出院病歷份數(shù)）×100%，缺陷包括書寫不規(guī)范、診斷不準(zhǔn)確、診療不合理等方面的問題。2.評價方法每月或每季度由病例質(zhì)量審核小組對全站病例進行集中評價。根據(jù)設(shè)定的評價指標(biāo)，對每份病歷進行打分或評級。評價結(jié)果以科室為單位進行統(tǒng)計分析，計算各科室的甲級病歷率、丙級病歷率、病歷缺陷率等指標(biāo)，并進行科室間的比較。3.結(jié)果反饋與應(yīng)用將病例質(zhì)量評價結(jié)果及時反饋給各科室及相關(guān)醫(yī)護人員，讓其了解本科室及個人的病例質(zhì)量情況。根據(jù)評價結(jié)果，對病例質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行督促整改，并與績效掛鉤。五、病例質(zhì)量持續(xù)改進1.定期分析總結(jié)每月或每季度召開病例質(zhì)量分析會議，由病例質(zhì)量審核小組匯報病例質(zhì)量審核及評價情況。對審核和評價中發(fā)現(xiàn)的共性問題及突出問題進行深入分析，查找原因，如人員培訓(xùn)不足、制度執(zhí)行不到位等。2.制定改進措施根據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的改進措施。如加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平和病歷書寫能力；完善制度流程，明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制要點；加強監(jiān)督檢查力度，確保制度的有效執(zhí)行。3.跟蹤改進效果對改進措施的實施效果進行跟蹤，定期檢查病例質(zhì)量是否有所提高。根據(jù)跟蹤結(jié)果，對改進措施進行調(diào)整和完善，持續(xù)優(yōu)化病例質(zhì)量管理工作。六、病例保存與借閱1.保存要求門診病歷由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)保管，保存期限不得少于15年。住院病歷由衛(wèi)生站按照相關(guān)規(guī)定整理歸檔后，移交病案管理部門統(tǒng)一保管，保存期限不得少于30年。病例保存應(yīng)確保病歷的完整性和安全性，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。2.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病例的，需填寫