肝細(xì)胞癌免疫與靶向治療的個(gè)體化方案演講人01肝細(xì)胞癌免疫與靶向治療的個(gè)體化方案02引言：肝細(xì)胞癌治療困境與個(gè)體化治療的必然需求03肝細(xì)胞癌免疫治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略04肝細(xì)胞癌靶向治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略05免疫與靶向聯(lián)合治療的個(gè)體化方案制定06個(gè)體化方案的療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整07挑戰(zhàn)與未來(lái)方向08總結(jié)目錄01肝細(xì)胞癌免疫與靶向治療的個(gè)體化方案02引言：肝細(xì)胞癌治療困境與個(gè)體化治療的必然需求引言：肝細(xì)胞癌治療困境與個(gè)體化治療的必然需求肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）是全球第六大常見癌癥，癌癥相關(guān)死亡第四大原因，其發(fā)生發(fā)展與慢性肝炎病毒感染（HBV/HCV）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）等密切相關(guān)。我國(guó)HCC患者約占全球一半以上，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，根治性手術(shù)切除或肝移植機(jī)會(huì)有限，系統(tǒng)性治療是延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵。傳統(tǒng)化療（如多柔比星、順鉑）在HCC中療效有限，客觀緩解率（ORR）不足10，且毒副作用顯著。隨著分子生物學(xué)和腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，靶向治療（如索拉非尼、侖伐替尼）和免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1/PD-L1抑制劑）的問世顯著改善了HCC預(yù)后，但不同患者對(duì)同一治療方案的反應(yīng)差異巨大——部分患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存甚至臨床治愈，而另一部分患者則快速進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。這種“同藥不同效”的現(xiàn)象本質(zhì)上是HCC高度異質(zhì)性的體現(xiàn)，也凸顯了“個(gè)體化治療”的必要性。引言：肝細(xì)胞癌治療困境與個(gè)體化治療的必然需求在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：HCC的個(gè)體化治療絕非簡(jiǎn)單的“經(jīng)驗(yàn)用藥”，而是基于患者腫瘤的分子特征、肝功能狀態(tài)、合并癥、治療耐受性及治療目標(biāo)等多維度信息的精準(zhǔn)決策。免疫治療通過激活機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，靶向治療通過抑制腫瘤增殖和血管生成，兩者作用機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用已成為晚期HCC的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，如何為患者選擇最優(yōu)的免疫-靶向組合？何時(shí)單藥優(yōu)于聯(lián)合？如何預(yù)測(cè)療效并規(guī)避耐藥？這些問題的答案，需要我們深入理解免疫與靶向治療的生物學(xué)基礎(chǔ)，構(gòu)建系統(tǒng)的個(gè)體化方案制定框架。本文將從HCC的免疫微環(huán)境特征、靶向治療分子機(jī)制入手，結(jié)合臨床研究證據(jù)與真實(shí)世界經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述免疫與靶向治療個(gè)體化方案的制定策略、療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物及動(dòng)態(tài)調(diào)整方法，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03肝細(xì)胞癌免疫治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略肝細(xì)胞癌免疫治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略免疫治療的突破性進(jìn)展徹底改變了HCC的治療格局，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷T細(xì)胞抑制性信號(hào)，恢復(fù)抗腫瘤免疫應(yīng)答。然而，僅約15-30的患者能從單藥免疫治療中獲益，且部分患者會(huì)出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。因此，深入理解HCC免疫微環(huán)境的異質(zhì)性，篩選潛在獲益人群，優(yōu)化聯(lián)合策略，是個(gè)體化免疫治療的核心。HCC免疫微環(huán)境的特征與分型HCC的免疫微環(huán)境（TumorMicroenvironment,TME）具有高度復(fù)雜性，其特征決定了免疫治療的響應(yīng)性。正常肝組織富含免疫細(xì)胞（如庫(kù)普弗細(xì)胞、NK細(xì)胞、Treg細(xì)胞），但在慢性炎癥（如HBV/HCV感染）驅(qū)動(dòng)下，HCC的TME逐漸形成“免疫抑制狀態(tài)”：腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，髓系來(lái)源抑制細(xì)胞（MDSCs）調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）浸潤(rùn)增加，細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞）功能耗竭，樹突狀細(xì)胞（DCs）成熟障礙。這種“冷腫瘤”表型是免疫治療耐藥的重要原因?；诨虮磉_(dá)譜，HCC可分為“免疫激活型”“免疫excluded型”和“免疫desert型”三型：-免疫激活型：高CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)、PD-L1高表達(dá)、干擾素-γ（IFN-γ）信號(hào)通路激活，對(duì)免疫治療響應(yīng)率高，約占20-30；HCC免疫微環(huán)境的特征與分型-免疫excluded型：CD8+T細(xì)胞分布于腫瘤間質(zhì)而非實(shí)質(zhì)內(nèi)，PD-L1表達(dá)中等，聯(lián)合抗血管生成藥物（如侖伐替尼）可改善T細(xì)胞浸潤(rùn)，潛在獲益；-免疫desert型：缺乏免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，PD-L1低表達(dá)，對(duì)免疫治療原發(fā)耐藥，約占30-40。這種分型為個(gè)體化免疫治療提供了理論依據(jù)：免疫激活型患者適合單藥或聯(lián)合免疫治療，excluded型需聯(lián)合策略改善TME，desert型則需轉(zhuǎn)化治療或新型免疫激動(dòng)劑（如TLR激動(dòng)劑、OX40激動(dòng)劑）。免疫治療單藥與聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇單藥免疫治療的適用人群盡管免疫單藥緩解率有限，但對(duì)于肝功能良好（Child-PughA級(jí)）、腫瘤負(fù)荷低（如BCLCA期）、PD-L1陽(yáng)性（CPS≥1）或高腫瘤突變負(fù)荷（TMB≥10mut/Mb）的患者，PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）可作為一線或二線選擇。例如，KEYNOTE-240研究顯示，帕博利珠單抗二線治療HCC患者的客觀緩解率（ORR）達(dá)17，中位總生存期（OS）達(dá)13.9個(gè)月，顯著優(yōu)于安慰劑組（10.6個(gè)月），尤其在PD-L1陽(yáng)性患者中獲益更明顯。臨床實(shí)踐中，我曾遇到一名62歲HBV相關(guān)HCC患者，Child-PughA級(jí)，BCLCB期，單發(fā)病灶（5cm），PD-L1CPS=15，初始選擇帕博利珠單抗單藥治療，治療3個(gè)月后腫瘤完全緩解（CR），隨訪2年無(wú)進(jìn)展。這一病例印證了單藥免疫治療在特定人群中的顯著價(jià)值。免疫治療單藥與聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇聯(lián)合治療的策略優(yōu)化為提升免疫治療響應(yīng)率，“免疫+靶向”“免疫+抗血管生成”“免疫+雙免疫”等聯(lián)合策略成為主流。-免疫+抗血管生成靶向藥：抗血管生成藥物（如侖伐替尼、阿替利珠單抗）可“正?；蹦[瘤血管結(jié)構(gòu)，促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和MDSCs，逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境。IMbrave150研究證實(shí)，阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）聯(lián)合貝伐珠單抗（抗VEGF抗體）一線治療晚期HCC，ORR達(dá)27.3，中位OS達(dá)19.2個(gè)月，顯著優(yōu)于索拉非尼（中位OS：13.3個(gè)月），且安全性可控?；谠撗芯浚撀?lián)合方案成為晚期HCC一線首選，尤其適用于腫瘤負(fù)荷高、血管生成活躍（如高血清AFP水平）的患者。免疫治療單藥與聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇聯(lián)合治療的策略優(yōu)化-免疫+多靶點(diǎn)TKI：侖伐替尼作為多靶點(diǎn)TKI，可抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFRα等，具有免疫調(diào)節(jié)作用（如減少免疫抑制細(xì)胞浸潤(rùn)）。LEAP-002研究比較侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗vs侖伐替尼單藥，雖未達(dá)到OS主要終點(diǎn)，但聯(lián)合組ORR更高（31.4vs24.1），提示特定人群（如侖伐替尼敏感患者）可能從聯(lián)合中獲益。-雙免疫聯(lián)合：PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗+納武利尤單抗）可雙重激活T細(xì)胞，CheckMate040研究顯示該方案ORR達(dá)33，中位OS達(dá)23.7個(gè)月，但3-4級(jí)irAEs發(fā)生率達(dá)30，需謹(jǐn)慎用于高齡、合并自身免疫病或肝功能儲(chǔ)備差（Child-PughB級(jí)）的患者。免疫治療單藥與聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇基于肝功能的個(gè)體化考量肝功能是決定免疫治療安全性的核心因素。Child-PughB級(jí)患者藥物清除率降低，irAEs（如免疫性肝炎）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，通常不推薦聯(lián)合免疫治療，可選擇靶向單藥（如侖伐替尼、索拉非尼）或最佳支持治療。Child-PughA級(jí)患者中，白蛋白＜28g/L、膽紅素＞1.5倍正常值上限（ULN）時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇聯(lián)合方案，并密切監(jiān)測(cè)肝功能。免疫治療療效預(yù)測(cè)與耐藥管理的個(gè)體化策略療效預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物目前尚無(wú)公認(rèn)的免疫治療療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但多項(xiàng)標(biāo)志物具有潛在價(jià)值：-PD-L1表達(dá)：CPS≥1與PD-1抑制劑療效相關(guān)，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅40-50，陰性患者仍可能獲益；-TMB：高TMB（＞10mut/Mb）腫瘤攜帶更多新抗原，可增強(qiáng)免疫應(yīng)答，但HCC的TMB普遍較低（約5-8mut/Mb），其價(jià)值有限；-ctDNA動(dòng)態(tài)變化：治療2-4周ctDNA清除（如突變allelefrequency下降＞50）與PFS和OS顯著相關(guān)，可作為早期療效預(yù)測(cè)指標(biāo)；-基因表達(dá)譜：IFN-γ信號(hào)、T細(xì)胞炎癥基因表達(dá)（如GZMB、PRF1）與免疫治療響應(yīng)正相關(guān)，而血管生成相關(guān)基因（如VEGF、ANGPT2）高表達(dá)提示耐藥。免疫治療療效預(yù)測(cè)與耐藥管理的個(gè)體化策略耐藥機(jī)制與個(gè)體化應(yīng)對(duì)免疫治療耐藥可分為“原發(fā)性耐藥”（治療無(wú)效）和“繼發(fā)性耐藥”（治療有效后進(jìn)展）。原發(fā)性耐藥主要與“免疫desert型”TME相關(guān)，可采用“免疫+放療/局部治療”（如消融、TACE）誘導(dǎo)免疫原性死亡，或聯(lián)合新型免疫激動(dòng)劑（如ICOS激動(dòng)劑）。繼發(fā)性耐藥機(jī)制包括：PD-L1上調(diào)、免疫抑制細(xì)胞浸潤(rùn)增加、T細(xì)胞耗竭標(biāo)志物（如LAG-3、TIM-3）表達(dá)升高等，此時(shí)可更換為“靶向+免疫”聯(lián)合方案（如卡博替尼+阿替利珠單抗）或序貫多靶點(diǎn)TKI（如瑞戈非尼、卡博替尼）。04肝細(xì)胞癌靶向治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略肝細(xì)胞癌靶向治療的個(gè)體化基礎(chǔ)與策略靶向治療是HCC系統(tǒng)性治療的基石，主要通過抑制腫瘤增殖、血管生成、轉(zhuǎn)移等關(guān)鍵通路發(fā)揮作用。HCC的靶向治療已從“廣譜TKI”時(shí)代進(jìn)入“精準(zhǔn)分型”時(shí)代，基于分子分型的個(gè)體化選擇可顯著提升療效并降低毒性。HCC的分子分型與靶向治療靶點(diǎn)HCC的分子驅(qū)動(dòng)事件具有顯著異質(zhì)性，主要涉及：-增殖通路異常：TERT啟動(dòng)子突變（60）、CTNNB1突變（30-40）、FGF19擴(kuò)增（15）；-血管生成通路激活：VEGF/VEGFR、ANGPT/TIE2高表達(dá)；-細(xì)胞周期失調(diào)：CCND1擴(kuò)增、CDK4/6過表達(dá)；-代謝重編程：脂肪酸合成酶（FASN）過表達(dá)、谷氨酰胺代謝異常?；谶@些分子特征，HCC可分為“增殖型”（TERT/CTNNB1突變）、“血管生成型”（VEGF高表達(dá)）、“代謝型”（FASN過表達(dá)）等，不同分型對(duì)靶向藥物的敏感性存在差異：HCC的分子分型與靶向治療靶點(diǎn)A-增殖型：對(duì)CDK4/6抑制劑（如帕博西利）、Wnt/β-catenin通路抑制劑（如LGK974）敏感；B-血管生成型：對(duì)VEGF/VEGFR抑制劑（如索拉非尼、侖伐替尼）療效更佳；C-代謝型：對(duì)FASN抑制劑（如TVB-2640）聯(lián)合靶向藥可能獲益。一線靶向治療的個(gè)體化選擇多靶點(diǎn)TKIvs單靶點(diǎn)抑制劑索拉非尼（多靶點(diǎn)TKI，抑制RAF、VEGFR2、PDGFRβ）是首個(gè)獲批的HCC靶向藥，REFINE研究顯示，索拉非尼在HBV相關(guān)HCC中OS優(yōu)于HCV相關(guān)患者（10.7個(gè)月vs7.7個(gè)月），提示病毒類型可作為個(gè)體化參考。侖伐替尼（多靶點(diǎn)TKI，抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFRα）在REFLECT研究中非劣效于索拉非尼（中位OS：12.1個(gè)月vs10.2個(gè)月），且ORR更高（24.1vs9.2），尤其適用于AFP≥400ng/mL、血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移的患者。對(duì)于FGFR2擴(kuò)增（約5-10）或FGF19高表達(dá)患者，選擇性FGFR抑制劑（如pemigatinib）可能優(yōu)于廣譜TKI，但需通過組織活檢或液體活檢確認(rèn)。一線靶向治療的個(gè)體化選擇基于肝功能的靶向治療調(diào)整Child-PughA級(jí)患者可標(biāo)準(zhǔn)劑量使用索拉非尼（400mgbid）、侖伐替尼（8-12mgqd）；Child-PughB級(jí)患者需減量（索拉非尼200mgbid，侖伐替尼8mgqd）并密切監(jiān)測(cè)肝功能；Child-PughC級(jí)患者禁用靶向治療。二線及后線靶向治療的序貫策略一線治療進(jìn)展后，需根據(jù)耐藥機(jī)制和既往治療方案選擇二線藥物：-索拉非尼進(jìn)展后：侖伐替尼（適合一線未用過TKI者）、瑞戈非尼（多靶點(diǎn)TKI，ORR10.6，中位OS10.6個(gè)月）、卡博替尼（MET/VEGFR2雙抑制劑，CELESTIAL研究OS10.2個(gè)月）；-侖伐替尼進(jìn)展后：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（適合未用過免疫者）、卡博替尼（尤其MET擴(kuò)增患者）；-雙重靶向耐藥后：TIGIT抑制劑（如tiragolumab）聯(lián)合PD-1抑制劑、抗體藥物偶聯(lián)物（ADC，如維迪西妥單抗，靶向HER2）在臨床試驗(yàn)中顯示出潛力。二線及后線靶向治療的序貫策略臨床案例：一名65歲酒精性肝硬化HCC患者，一線索拉非尼治療6個(gè)月后進(jìn)展，肝功能Child-PughA級(jí)，AFP1200ng/mL，基因檢測(cè)顯示MET擴(kuò)增，換用卡博替尼（60mgqd）后腫瘤縮小50，PFS達(dá)8個(gè)月，提示分子檢測(cè)指導(dǎo)的后線治療價(jià)值。05免疫與靶向聯(lián)合治療的個(gè)體化方案制定免疫與靶向聯(lián)合治療的個(gè)體化方案制定免疫與靶向治療的聯(lián)合是當(dāng)前HCC個(gè)體化治療的熱點(diǎn)，其協(xié)同機(jī)制包括：靶向治療抑制血管生成、減少免疫抑制細(xì)胞，免疫治療激活T細(xì)胞、促進(jìn)腫瘤抗原釋放。然而，聯(lián)合治療的毒副作用疊加（如高血壓、蛋白尿、irAEs），需嚴(yán)格篩選人群并制定個(gè)體化方案。聯(lián)合治療的適用人群篩選01-晚期HCC（BCLCC期），不適合根治性治療；-肝功能Child-PughA級(jí)；-腫瘤負(fù)荷高（如肝內(nèi)病灶＞5cm，血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移）；-AFP≥400ng/mL（提示血管生成活躍，聯(lián)合抗血管生成藥物可能獲益）。1.優(yōu)先人群：02-自身免疫性疾病活動(dòng)期（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；-器官移植受者（免疫抑制劑與PD-1抑制劑存在相互作用）；-中重度肝功能不全（Child-PughB級(jí)）；-既往免疫治療相關(guān)irAEs史（如3級(jí)免疫性肺炎）。2.慎用人群：不同聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇“免疫+抗血管生成”一線優(yōu)選阿替利珠單抗+貝伐珠單抗是NCCN、CSCO指南推薦的一線方案，尤其適用于：-高AFP水平（≥400ng/mL）：IMbrave150亞組分析顯示，AFP≥400ng/mL患者中位OS達(dá)24.0個(gè)月，顯著高于索拉非尼組（15.0個(gè)月）；-血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移：該方案對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶的ORR達(dá)33.6，優(yōu)于索拉非尼（21.8）；-HBVDNA陽(yáng)性患者：需聯(lián)合抗病毒治療（恩替卡韋/替諾福韋），避免肝炎激活。不同聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇“免疫+多靶點(diǎn)TKI”的劑量?jī)?yōu)化侖伐替尼+帕博利珠單抗聯(lián)合方案中，侖伐替尼需減量（12mgqd，體重≥60kg；8mgqd，體重＜60kg）以降低高血壓、蛋白尿等不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)于老年（≥70歲）或ECOGPS=1的患者，可進(jìn)一步減量至侖伐替尼8mgqd。不同聯(lián)合方案的個(gè)體化選擇“雙免疫+靶向”的三線探索對(duì)于一線免疫+靶向治療失敗的患者，納武利尤單抗+伊匹木單抗+瑞戈非尼的三聯(lián)方案在Ib期研究中ORR達(dá)25，但3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)45，僅適合體能狀態(tài)良好、無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者。聯(lián)合治療毒性的個(gè)體化管理irAEs監(jiān)測(cè)與處理STEP4STEP3STEP2STEP1免疫治療相關(guān)irAEs可累及全身多器官，需定期監(jiān)測(cè)：-免疫性肝炎：ALT/AST升高＞3倍ULN時(shí)，暫停免疫治療，給予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d）；-免疫性肺炎：咳嗽、呼吸困難時(shí)，行胸部CT，激素治療無(wú)效者需用英夫利昔單抗；-免疫性甲狀腺炎：TSH異常時(shí)，無(wú)需停藥，左甲狀腺素替代治療。聯(lián)合治療毒性的個(gè)體化管理靶向治療毒性疊加管理聯(lián)合治療中高血壓發(fā)生率達(dá)40-50，需使用ACEI/ARB類藥物控制（目標(biāo)血壓＜140/90mmHg）；蛋白尿（尿蛋白/肌酐比＞2）發(fā)生率約20，需減量或停用抗血管生成藥物；手足皮膚反應(yīng)（HFSR）可使用尿素乳、維生素B6緩解，嚴(yán)重時(shí)（3級(jí)）暫停侖伐替尼。06個(gè)體化方案的療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)體化方案的療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整HCC個(gè)體化治療并非“一選定終身”，需通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)療效、評(píng)估毒性、監(jiān)測(cè)耐藥標(biāo)志物，及時(shí)調(diào)整治療方案。療效評(píng)估的影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影像學(xué)評(píng)估-mRECIST標(biāo)準(zhǔn)：以腫瘤強(qiáng)化灶直徑變化作為評(píng)價(jià)依據(jù)，更適合HCC（富含血供），CR：所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化消失；PR：目標(biāo)病灶直徑總和減少≥30；PD：目標(biāo)病灶直徑總和增加≥20或出現(xiàn)新病灶。-RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)：適用于乏血供或消融后病灶，但可能低估療效（如壞死仍算作“殘留病灶”）。-功能影像學(xué)：如肝細(xì)胞特異性造影劑（Gd-EOB-DTPA）MRI可評(píng)估腫瘤活性，F(xiàn)DG-PET/CT對(duì)鑒別腫瘤進(jìn)展與炎癥壞死具有重要價(jià)值。療效評(píng)估的影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物-AFP：治療2周后下降＞20，提示治療有效；持續(xù)升高或復(fù)升提示進(jìn)展，但約30AFP陰性患者需結(jié)合影像學(xué)評(píng)估；1-DCP（異常凝血酶原）：與AFP互補(bǔ)，對(duì)HCV相關(guān)HCC的療效預(yù)測(cè)價(jià)值更高；2-ctDNA：治療4周ctDNA清除者，PFS和OS顯著延長(zhǎng)（HR=0.35，P＜0.001），是早期療效預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)。3治療過程中的動(dòng)態(tài)調(diào)整策略治療有效的患者-持續(xù)PR/CR：每8-12周評(píng)估一次，維持原方案直至進(jìn)展或不可耐受毒性；-疾病穩(wěn)定（SD）：若AFP持續(xù)下降、腫瘤負(fù)荷穩(wěn)定，可繼續(xù)原方案；若AFP升高或病灶緩慢增大，需警惕假性進(jìn)展（irAE相關(guān)炎癥），可6周后復(fù)查影像學(xué)確認(rèn)。治療過程中的動(dòng)態(tài)調(diào)整策略治療進(jìn)展的患者-全身進(jìn)展：更換為二線靶向±免疫方案，或參加臨床試驗(yàn)（如CAR-T、雙抗）；-寡進(jìn)展：＜3個(gè)新病灶，可局部控制+原全身治療延長(zhǎng)PFS。-局部進(jìn)展：?jiǎn)蝹€(gè)或少數(shù)進(jìn)展病灶，可聯(lián)合局部治療（如