PAGE衛(wèi)生部激素管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部系統(tǒng)內(nèi)激素的管理，確保激素的合理使用、儲(chǔ)存安全以及質(zhì)量可控，保障醫(yī)療安全和患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院等，涉及激素的采購、儲(chǔ)存、使用、調(diào)配、廢棄處置等全過程管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)藥品管理、醫(yī)療器械管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等法律法規(guī)，確保激素管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.安全有效原則：保障激素的質(zhì)量安全，確保其在臨床使用中發(fā)揮有效治療作用，避免因激素使用不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，對(duì)激素的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、精細(xì)化管理，提高管理效率和水平。4.全程監(jiān)管原則：對(duì)激素從采購到廢棄處置的全過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，防止出現(xiàn)管理漏洞和違規(guī)行為。二、職責(zé)分工（一）衛(wèi)生部相關(guān)部門職責(zé)1.醫(yī)政部門負(fù)責(zé)制定激素臨床合理使用的規(guī)范和指南，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理使用激素。監(jiān)督檢查各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激素臨床使用情況，對(duì)不合理使用激素的行為進(jìn)行糾正和處理。協(xié)調(diào)解決激素臨床使用過程中的重大問題，組織開展相關(guān)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。2.藥政部門負(fù)責(zé)激素采購、配送、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確保激素的供應(yīng)渠道合法、質(zhì)量可靠。審核各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激素采購計(jì)劃，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好激素庫存管理。組織開展激素質(zhì)量抽檢工作，對(duì)不合格激素依法進(jìn)行處理。3.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)保障激素管理工作所需經(jīng)費(fèi)，合理安排預(yù)算，確保激素采購、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的資金支持。對(duì)激素管理相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行核算和監(jiān)督，確保經(jīng)費(fèi)使用合規(guī)、透明。4.紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)激素管理過程中的違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行調(diào)查和處理，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)激素管理工作的廉政監(jiān)督，防范腐敗風(fēng)險(xiǎn)。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本機(jī)構(gòu)激素管理制度，建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，確保制度有效執(zhí)行。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障激素管理工作順利開展。定期對(duì)本機(jī)構(gòu)激素管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.臨床科室嚴(yán)格按照激素臨床使用規(guī)范和指南，合理使用激素，確保用藥安全有效。做好本科室激素使用的監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作，及時(shí)反饋用藥情況。配合醫(yī)院管理部門做好激素管理相關(guān)工作，如藥品盤點(diǎn)、不良反應(yīng)報(bào)告等。3.藥劑科負(fù)責(zé)激素的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、發(fā)放等工作，確保激素質(zhì)量合格、供應(yīng)及時(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品驗(yàn)收制度，核對(duì)激素的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等信息，確保與采購合同一致。建立激素庫存管理制度，定期盤點(diǎn)庫存，保證賬物相符。按照藥品調(diào)配操作規(guī)程，準(zhǔn)確調(diào)配激素，確保用藥安全。對(duì)臨床科室激素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。負(fù)責(zé)收集、整理、上報(bào)激素不良反應(yīng)報(bào)告，配合相關(guān)部門開展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和調(diào)查工作。4.護(hù)理部門協(xié)助臨床科室做好激素使用的護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者用藥反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育，提高患者用藥依從性和自我保護(hù)意識(shí)。參與激素管理相關(guān)工作，如藥品管理、質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)的監(jiān)督。三、采購管理（一）采購計(jì)劃制定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)臨床需求、藥品庫存情況以及激素使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期制定激素采購計(jì)劃。采購計(jì)劃應(yīng)明確激素的品種、規(guī)格、數(shù)量、采購時(shí)間等信息。2.在制定采購計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際需求，避免盲目采購和過度儲(chǔ)備。同時(shí)，要結(jié)合藥品供應(yīng)市場(chǎng)情況，合理安排采購周期，確保激素供應(yīng)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。（二）供應(yīng)商選擇1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的激素供應(yīng)商評(píng)估和選擇制度。對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽(yù)、生產(chǎn)能力、質(zhì)量保證體系等進(jìn)行全面評(píng)估，選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好、產(chǎn)品質(zhì)量可靠的供應(yīng)商。2.與供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)以及質(zhì)量責(zé)任。協(xié)議中應(yīng)包括激素的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、驗(yàn)收方法、退換貨規(guī)定、不良反應(yīng)處理等內(nèi)容。（三）采購流程1.采購人員應(yīng)按照采購計(jì)劃，向選定的供應(yīng)商發(fā)送采購訂單。采購訂單應(yīng)詳細(xì)注明激素的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、交貨時(shí)間、交貨地點(diǎn)等信息。2.供應(yīng)商應(yīng)按照采購訂單要求，及時(shí)組織發(fā)貨。采購人員在收到貨物后，應(yīng)及時(shí)通知藥劑科驗(yàn)收人員進(jìn)行驗(yàn)收。3.驗(yàn)收人員應(yīng)嚴(yán)格按照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)激素進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等。對(duì)驗(yàn)收合格的激素，應(yīng)辦理入庫手續(xù)；對(duì)驗(yàn)收不合格的激素，應(yīng)及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，辦理退換貨手續(xù)，并做好記錄。四、儲(chǔ)存管理（一）儲(chǔ)存設(shè)施與條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的激素儲(chǔ)存庫，儲(chǔ)存庫應(yīng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防蟲鼠等條件。庫內(nèi)溫度、濕度應(yīng)符合激素儲(chǔ)存要求，一般常溫儲(chǔ)存的激素溫度應(yīng)控制在10℃30℃之間，陰涼儲(chǔ)存的激素溫度應(yīng)不高于20℃，冷藏儲(chǔ)存的激素溫度應(yīng)控制在2℃8℃之間。2.儲(chǔ)存庫應(yīng)配備必要的設(shè)施設(shè)備，如溫濕度監(jiān)測(cè)儀、空調(diào)、除濕機(jī)、防蟲鼠設(shè)施等。溫濕度監(jiān)測(cè)儀應(yīng)定期校準(zhǔn)和維護(hù)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。3.激素應(yīng)按照藥品特性分類存放，不同劑型、規(guī)格、有效期的激素應(yīng)分開存放，并設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)。對(duì)易串味、易揮發(fā)、易燃易爆等特殊藥品，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行單獨(dú)儲(chǔ)存和管理。（二）庫存管理1.藥劑科應(yīng)建立健全激素庫存管理制度，定期對(duì)庫存激素進(jìn)行盤點(diǎn)和清查。盤點(diǎn)周期一般為每月一次，確保賬物相符。2.對(duì)庫存激素應(yīng)實(shí)行先進(jìn)先出、近期先出的原則，避免藥品過期積壓。對(duì)臨近有效期的激素，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行催用、報(bào)損等處理。3.應(yīng)建立庫存預(yù)警機(jī)制，根據(jù)激素的使用頻率、庫存數(shù)量、采購周期等因素，設(shè)定合理的庫存預(yù)警線。當(dāng)庫存低于預(yù)警線時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知采購人員進(jìn)行采購，確保臨床用藥需求。五、使用管理（一）臨床使用規(guī)范1.各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)激素臨床使用規(guī)范和指南，嚴(yán)格掌握激素的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、療程等。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選擇激素品種和劑型，制定個(gè)體化的治療方案。2.在使用激素前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬充分說明使用激素的目的，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者或其家屬的知情同意。3.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地為患者使用激素，密切觀察患者用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并進(jìn)行處理。（二）用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立激素臨床使用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)激素的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括激素的使用品種、劑量、療程、用藥科室分布、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。2.定期對(duì)激素臨床使用情況進(jìn)行評(píng)估，分析激素使用的合理性和安全性。對(duì)不合理使用激素的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和糾正，如組織專家會(huì)診、調(diào)整治療方案等。3.鼓勵(lì)開展激素臨床藥學(xué)研究，探索激素合理使用的最佳方法和模式，提高臨床用藥水平。（三）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全激素不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫不良反應(yīng)報(bào)告表，并上報(bào)至藥劑科。2.藥劑科應(yīng)定期對(duì)收集到的激素不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行整理、分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)向醫(yī)院管理部門和上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行救治，并配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。3.加強(qiáng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作，及時(shí)反饋激素不良反應(yīng)信息，共同做好不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和防控工作。六、調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)與培訓(xùn)1.從事激素調(diào)配工作的人員應(yīng)具備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過專門的培訓(xùn)，熟悉激素的性質(zhì)、調(diào)配操作規(guī)程以及質(zhì)量控制要求。2.定期對(duì)調(diào)配人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，確保其掌握最新的調(diào)配技術(shù)和知識(shí)，提高調(diào)配工作質(zhì)量和效率。（二）調(diào)配操作規(guī)程1.調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格按照藥品調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行激素調(diào)配。在調(diào)配前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)激素的品種、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保與醫(yī)囑一致。2.調(diào)配過程中，應(yīng)注意保持操作環(huán)境的清潔衛(wèi)生，避免交叉污染。使用的調(diào)配工具和容器應(yīng)定期清潔和消毒。3.調(diào)配完成后，應(yīng)對(duì)調(diào)配好的激素進(jìn)行再次核對(duì)，確保無誤后貼上標(biāo)簽，并注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、用法用量、調(diào)配日期等信息。（三）調(diào)配記錄與審核1.建立激素調(diào)配記錄制度，詳細(xì)記錄調(diào)配時(shí)間、調(diào)配人員、激素品種、規(guī)格、數(shù)量、患者姓名等信息。調(diào)配記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。2.調(diào)配完成后，應(yīng)由專人對(duì)調(diào)配記錄進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括調(diào)配信息的準(zhǔn)確性、完整性以及調(diào)配過程的合規(guī)性等。審核無誤后，調(diào)配記錄方可生效。七、廢棄處置管理（一）廢棄標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)過期、變質(zhì)失效、破損、被污染等不合格的激素，應(yīng)按照廢棄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。過期激素應(yīng)嚴(yán)格按照藥品有效期管理規(guī)定進(jìn)行廢棄，不得繼續(xù)使用。2.對(duì)臨床使用過程中剩余的少量激素，如患者出院后剩余的藥品，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行廢棄處理，不得隨意丟棄或重新使用。（二）廢棄處置流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的激素廢棄處置點(diǎn)，對(duì)廢棄激素進(jìn)行集中收集和處理。廢棄處置點(diǎn)應(yīng)具備防滲漏、防鼠、防蟲等設(shè)施，確保廢棄激素不會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染。2.藥劑科應(yīng)定期對(duì)廢棄激素進(jìn)行清理和收集，填寫廢棄激素登記表，詳細(xì)記錄廢棄激素的品種、規(guī)格、數(shù)量、廢棄時(shí)間等信息。3.對(duì)廢棄激素應(yīng)采用安全、環(huán)保的方式進(jìn)行處置，一般可采用焚燒、深埋等方法。在處置過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)環(huán)保規(guī)定，確保處置過程安全、無污染。（三）監(jiān)督與記錄1.醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)激素廢棄處置工作的監(jiān)督檢查，確保廢棄處置流程符合規(guī)定要求。定期對(duì)廢棄處置記錄進(jìn)行審查，核實(shí)廢棄激素的數(shù)量和處置情況。2.藥劑科應(yīng)妥善保存激素廢棄處置記錄，記錄保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求一般不少于3年。廢棄處置記錄應(yīng)作為醫(yī)院藥品管理檔案的重要組成部分，以備查閱和審計(jì)。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施1.衛(wèi)生部應(yīng)制定激素管理相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員等參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括激素管理法律法規(guī)、臨床使用規(guī)范、采購儲(chǔ)存管理、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面的知識(shí)和技能。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定內(nèi)部培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加外部學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解激素管理的最新動(dòng)態(tài)和研究成果，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。（二）宣傳教育1.各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)激素合理使用的宣傳教育工作，通過多種渠道向患者及社會(huì)公眾普及激素相關(guān)知識(shí)。宣傳內(nèi)容應(yīng)包括激素的作用、使用方法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，提高公眾對(duì)激素的認(rèn)知度和正確使用意識(shí)。2.利用醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、宣傳手冊(cè)等形式，廣泛宣傳激素合理使用知識(shí)，引導(dǎo)患者正確對(duì)待激素治療，避免盲目使用和濫用激素。3.開展醫(yī)患溝通活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)向患者詳細(xì)解釋激素治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者的信任和配合度。九、監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生部定期組織對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激素管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括采購管理、儲(chǔ)存管理、使用管理、調(diào)配管理、廢棄處置管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料查閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激素管理工作的日常監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督檢查檔案，記錄檢查情況和整改結(jié)果。