PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保內(nèi)部管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。2.真實性原則：確保醫(yī)療服務(wù)記錄、費用結(jié)算等信息真實、準確、完整。3.合理性原則：合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保人員就醫(yī)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，負責(zé)醫(yī)保管理日常工作。其職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定并組織實施醫(yī)保管理制度和工作流程。2.負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋工作中存在的問題。3.對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作考核評估。4.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.負責(zé)醫(yī)保費用審核結(jié)算、報表統(tǒng)計等工作，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診治參?；颊?，控制醫(yī)療費用。負責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別、病歷書寫、費用核算等工作，并配合醫(yī)保管理部門做好相關(guān)檢查和整改工作。2.藥房：嚴格執(zhí)行藥品目錄管理規(guī)定，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。負責(zé)審核藥品費用，杜絕超醫(yī)保目錄范圍用藥等違規(guī)行為。3.收費室：準確收取醫(yī)保患者費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策和結(jié)算流程。負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算和對賬工作，及時反饋結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題。4.信息科：保障醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行，負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、傳輸、存儲和維護。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保信息統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參?；颊呔歪t(yī)管理1.嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，對參?；颊哌M行認真檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診。2.在掛號、就診、檢查、治療、收費、取藥等環(huán)節(jié)，認真核對參?；颊呱矸菪畔?，確保人證相符。3.為參?；颊咛峁┣逦?、準確的就醫(yī)指導(dǎo)，告知患者醫(yī)保報銷政策、流程及注意事項。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴格按照國家和地方醫(yī)保診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準提供醫(yī)療服務(wù)。不得擅自新增診療項目、提高收費標準或分解住院等違規(guī)行為。2.遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，控制醫(yī)療費用不合理增長。嚴禁過度檢查、過度治療、濫用藥物等行為。3.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全醫(yī)療風(fēng)險防范機制，妥善處理醫(yī)療糾紛。（三）醫(yī)保報銷流程1.參?；颊呔歪t(yī)時，收費室按照醫(yī)保報銷政策收取個人應(yīng)負擔(dān)的費用，并出具相應(yīng)票據(jù)。2.臨床科室負責(zé)整理、審核參?；颊卟v資料，確保資料完整、準確。3.醫(yī)保管理辦公室定期對參?；颊哔M用進行審核，審核通過后將費用信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算后，衛(wèi)生院根據(jù)結(jié)算結(jié)果與參保患者進行費用清算，多退少補。四、醫(yī)保費用審核與控制（一）費用審核制度1.建立醫(yī)保費用三級審核制度，即科室初審、醫(yī)保管理辦公室復(fù)審和院長終審。2.科室初審：臨床科室在費用結(jié)算前，對本科室醫(yī)?；颊哔M用進行自查，確保費用項目合理、合規(guī)，病歷資料完整。3.醫(yī)保管理辦公室復(fù)審：醫(yī)保管理辦公室對科室上報的醫(yī)保費用進行全面審核，重點審核費用的合理性、合規(guī)性及病歷資料的完整性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與科室溝通核實，并督促整改。4.院長終審：院長對醫(yī)保管理辦公室審核通過的費用進行最終審批，確保醫(yī)保費用審核工作的準確性和嚴肅性。（二）費用控制措施1.加強醫(yī)療費用監(jiān)控，定期對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)費用異常增長情況，并采取有效措施進行控制。2.建立醫(yī)保費用預(yù)警機制，設(shè)定醫(yī)保費用控制指標，對超出指標的科室進行重點監(jiān)控和考核。3.加強對高值耗材、貴重藥品使用的管理，嚴格執(zhí)行審批制度，控制不合理使用。4.開展醫(yī)保費用合理性評估工作，定期對醫(yī)?；颊哔M用進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)實時對接。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置專人負責(zé)系統(tǒng)維護和數(shù)據(jù)備份，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保管理工作需要。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理1.嚴格按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，準確、及時采集、上傳醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息和費用數(shù)據(jù)。2.做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作，定期生成醫(yī)保報表，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)檔案管理制度，妥善保管醫(yī)保數(shù)據(jù)資料，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)制度1.制定醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃，定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用審核要點等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。4.建立培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。（二）宣傳工作1.利用多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳工作，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置咨詢臺等。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，深入社區(qū)、農(nóng)村等地，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和報銷流程，提高參保人員的知曉率和滿意度。3.加強與媒體合作，通過新聞報道、專題訪談等形式，宣傳衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作成效，樹立良好社會形象。七、醫(yī)保監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督機制1.建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保服務(wù)行為、費用審核結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員及社會各界的監(jiān)督舉報。對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報人。3.定期開展醫(yī)保工作自查自糾活動，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，不斷完善醫(yī)保管理制度。（二）考核制度1.制定醫(yī)保工作考核方案，明確考核指標、考核方法和考核周期。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制效果、信息管理水平、培訓(xùn)宣傳工作等方面。3.對考核結(jié)果進行排名通報，將考核結(jié)果與科室和個人績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行督促整改和問責(zé)。八、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。偽造、篡改病歷資料。超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療、收費。虛記、多記醫(yī)療費用。串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、騙保。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，按照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。2.對違規(guī)科室和個人，視情節(jié)