PAGE醫(yī)院行政衛(wèi)生查房制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院行政管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)院環(huán)境整潔、衛(wèi)生安全，特制定本行政衛(wèi)生查房制度。本制度旨在通過定期的行政衛(wèi)生查房，及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)院在行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等方面存在的問題，促進醫(yī)院各項工作的規(guī)范化、標準化和科學(xué)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及附屬機構(gòu)，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門、后勤保障部門等。（三）基本原則1.全面覆蓋原則：行政衛(wèi)生查房應(yīng)涵蓋醫(yī)院的各個區(qū)域，包括病房、門診、醫(yī)技科室、行政辦公區(qū)域、后勤保障區(qū)域等，確保不留死角。2.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，重點關(guān)注醫(yī)院行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風(fēng)險。3.持續(xù)改進原則：通過定期查房，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)院管理制度和工作流程，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量。4.責任明確原則：明確各部門、各崗位在行政衛(wèi)生查房中的職責，確保責任落實到人，對于發(fā)現(xiàn)的問題能夠及時追溯和整改。二、查房組織與人員職責（一）查房組織架構(gòu)成立醫(yī)院行政衛(wèi)生查房領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔任組長，副院長擔任副組長，成員包括各行政職能部門負責人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)院辦公室，負責行政衛(wèi)生查房的日常組織協(xié)調(diào)工作。（二）人員職責1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責負責制定行政衛(wèi)生查房制度和工作計劃，確定查房的頻次、內(nèi)容和標準。定期召開行政衛(wèi)生查房工作會議，聽取查房情況匯報，研究解決查房中發(fā)現(xiàn)的重大問題。對行政衛(wèi)生查房工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保查房工作的順利開展。2.查房小組職責按照領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，定期開展行政衛(wèi)生查房工作，認真填寫查房記錄，詳細記錄發(fā)現(xiàn)的問題及整改建議。對查房中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析和研究，提出針對性的整改措施，并跟蹤整改落實情況。及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報查房工作進展情況和存在的問題，為領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供依據(jù)。3.被查部門職責積極配合行政衛(wèi)生查房工作，如實提供相關(guān)資料和信息，不得隱瞞或虛報問題。對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要認真分析原因，制定切實可行的整改措施，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成整改。定期對本部門的行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等工作進行自查自糾，不斷提高工作質(zhì)量和管理水平。三、查房內(nèi)容（一）行政管理1.科室人員崗位職責履行情況：檢查科室人員是否熟悉并履行本崗位工作職責，有無脫崗、串崗現(xiàn)象。2.工作制度執(zhí)行情況：查看科室各項工作制度，如考勤制度、值班制度、交接班制度、醫(yī)療安全制度等的執(zhí)行情況，是否存在違反制度的行為。3.文件資料管理：檢查科室文件資料的歸檔、整理情況，是否及時、準確、完整，有無文件丟失或損壞現(xiàn)象。4.工作流程優(yōu)化：評估科室工作流程是否合理、高效，有無存在繁瑣、重復(fù)或不合理的環(huán)節(jié)，是否需要進行優(yōu)化改進。（二）環(huán)境衛(wèi)生1.科室環(huán)境整潔度：檢查病房、門診、醫(yī)技科室等區(qū)域的地面、墻面、門窗是否清潔，無污漬、灰塵、蜘蛛網(wǎng)等。2.醫(yī)療設(shè)備及物品擺放：查看醫(yī)療設(shè)備是否定期清潔、維護，擺放是否整齊有序；各類物品是否分類存放，標識清晰，便于取用。3.消毒隔離措施落實情況：檢查科室消毒隔離制度的執(zhí)行情況，包括空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等措施是否到位，消毒記錄是否完整。4.醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運情況，是否符合相關(guān)規(guī)定，有無醫(yī)療廢物流失、泄漏等隱患。（三）醫(yī)療安全1.醫(yī)療質(zhì)量控制：檢查科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實情況，包括病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療風(fēng)險評估等，有無醫(yī)療差錯、事故隱患。2.醫(yī)療設(shè)備運行安全：查看醫(yī)療設(shè)備的運行狀態(tài)，是否定期進行維護保養(yǎng)，設(shè)備性能是否良好，有無設(shè)備故障影響醫(yī)療工作正常開展的情況。3.藥品管理：檢查科室藥品的儲存、使用情況，藥品擺放是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品，藥品出入庫記錄是否完整。4.消防安全：檢查科室消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效，疏散通道是否暢通，有無違規(guī)用火、用電、用氣現(xiàn)象，員工是否掌握基本的消防安全知識和技能。四、查房頻次與時間安排（一）查房頻次醫(yī)院行政衛(wèi)生查房領(lǐng)導(dǎo)小組每月組織一次全面的行政衛(wèi)生查房，各查房小組根據(jù)實際情況，每周至少開展一次專項查房，重點對行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等方面的突出問題進行檢查。（二）時間安排全面查房一般安排在每月的第一周進行，具體時間由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提前通知各部門。專項查房時間可根據(jù)工作需要靈活安排，但應(yīng)提前告知被查部門。五、查房程序（一）準備階段1.制定查房計劃：查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)醫(yī)院工作實際，制定每月的行政衛(wèi)生查房計劃，明確查房的時間、人員、內(nèi)容、范圍等。2.組建查房小組：根據(jù)查房計劃，從各行政職能部門抽調(diào)人員組成查房小組，每個小組負責若干個科室或部門的查房工作。3.培訓(xùn)查房人員：對參與查房的人員進行培訓(xùn)，使其熟悉查房內(nèi)容、標準和方法，統(tǒng)一查房尺度。（二）實施階段1.首次會議：查房小組到達被查科室后，首先召開首次會議，向科室負責人及相關(guān)人員介紹查房目的、內(nèi)容、程序和要求，聽取科室工作匯報。2.現(xiàn)場檢查：查房人員按照分工，對科室的行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等方面進行現(xiàn)場檢查，認真查看相關(guān)資料，詢問工作人員，做好記錄。3.問題反饋：查房結(jié)束后，查房小組及時向被查科室反饋發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見和建議，并填寫查房記錄。（三）整改階段1.制定整改措施：被查科室針對查房中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進行分析研究，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人、整改期限。2.整改實施：被查科室按照整改措施認真組織實施整改，確保問題得到及時有效解決。在整改過程中，要注重舉一反三，建立長效機制，防止類似問題再次發(fā)生。3.整改跟蹤：查房小組對被查科室的整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改進展情況，督促整改工作落實到位。對于整改不力的科室，要進行重點督辦，直至問題徹底整改。（四）總結(jié)階段1.撰寫查房報告：查房領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對每次查房情況進行總結(jié)分析，撰寫查房報告，包括查房基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況、存在的不足及改進建議等。2.召開總結(jié)會議：定期召開行政衛(wèi)生查房總結(jié)會議，通報查房工作情況，對表現(xiàn)突出的部門和個人進行表彰，對存在問題較多的部門進行批評教育，并對下一步工作提出要求。3.資料歸檔：將查房計劃、查房記錄、查房報告、整改措施及整改結(jié)果等相關(guān)資料進行整理歸檔，作為醫(yī)院行政管理和質(zhì)量控制的重要依據(jù)。六、考核與獎懲（一）考核標準1.行政管理考核標準科室人員崗位職責履行情況良好，無脫崗、串崗現(xiàn)象，得10分；發(fā)現(xiàn)一次脫崗或串崗現(xiàn)象，扣2分。各項工作制度執(zhí)行嚴格，無違反制度行為，得10分；發(fā)現(xiàn)一次違反制度行為，扣2分。文件資料管理規(guī)范，及時、準確、完整歸檔，得10分；發(fā)現(xiàn)文件資料管理混亂，存在丟失或損壞現(xiàn)象，扣25分。工作流程優(yōu)化效果明顯，工作效率提高，得10分；工作流程存在明顯不合理環(huán)節(jié)，影響工作效率，扣25分。2.環(huán)境衛(wèi)生考核標準科室環(huán)境整潔，地面、墻面、門窗清潔無污漬，得10分；發(fā)現(xiàn)一處不清潔，扣1分。醫(yī)療設(shè)備及物品擺放整齊有序，標識清晰，得10分；發(fā)現(xiàn)一處擺放混亂或標識不清，扣1分。消毒隔離措施落實到位，消毒記錄完整，得10分；發(fā)現(xiàn)一次消毒措施不到位或消毒記錄不完整，扣2分。醫(yī)療廢物管理規(guī)范，無違規(guī)現(xiàn)象，得10分；發(fā)現(xiàn)一次醫(yī)療廢物流失、泄漏等違規(guī)行為，扣510分。3.醫(yī)療安全考核標準醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實良好，病歷書寫規(guī)范，醫(yī)療操作無差錯，得10分；發(fā)現(xiàn)一處醫(yī)療質(zhì)量問題，扣25分。醫(yī)療設(shè)備運行正常，定期維護保養(yǎng)，得10分；發(fā)現(xiàn)一次設(shè)備故障影響醫(yī)療工作，扣25分。藥品管理規(guī)范，無過期、變質(zhì)藥品，出入庫記錄完整，得10分；發(fā)現(xiàn)一次藥品管理問題，扣25分。消防安全措施落實到位，消防設(shè)施設(shè)備完好有效，員工掌握消防安全知識，得10分；發(fā)現(xiàn)一處消防安全隱患，扣25分。（二）獎懲措施1.獎勵對于在行政衛(wèi)生查房中表現(xiàn)優(yōu)秀，各項考核指標均達到或超過標準的科室和部門，給予通報表揚，并在醫(yī)院內(nèi)部進行宣傳推廣。對在行政管理、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療安全等方面提出合理化建議，經(jīng)采納后取得顯著成效的個人，給予一定的物質(zhì)獎勵。2.