PAGE衛(wèi)生院感管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、患者及陪護人員。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。2.委員會職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責：對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理。對醫(yī)務人員進行預防醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責：在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度的落實情況。組織本科室醫(yī)院感染防控知識培訓，提高本科室人員醫(yī)院感染防控意識和技能。負責本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，對醫(yī)院感染管理科提出的整改意見及時整改，并反饋整改結果。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染管理的各項工作，完成醫(yī)院感染管理科交辦的其他任務。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析、總結，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行微生物學監(jiān)測，了解醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒質量。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械及器具等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質量。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，分析抗菌藥物使用的合理性，促進抗菌藥物的合理應用。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)師和護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組，并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、調(diào)查、分析，確定醫(yī)院感染診斷，按照要求進行網(wǎng)絡直報。定期對醫(yī)院感染病例進行回顧性調(diào)查和前瞻性監(jiān)測，分析醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性措施進行防控。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染管理科制定環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，定期對重點科室、重點區(qū)域進行監(jiān)測。監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械等的細菌菌落總數(shù)。采樣方法和檢測標準按照相關國家標準和行業(yè)規(guī)范執(zhí)行。對監(jiān)測結果進行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題及時采取整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院感染管理科對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械及器具等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。監(jiān)測項目包括消毒劑的有效成分含量、消毒器械的消毒效果、一次性使用醫(yī)療器械及器具的無菌檢測等。采樣方法和檢測標準按照相關國家標準和行業(yè)規(guī)范執(zhí)行。定期對消毒供應中心、口腔科、手術室等重點科室的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌質量。對監(jiān)測結果進行分析評價，發(fā)現(xiàn)不合格情況及時查找原因，采取整改措施，并追蹤整改效果。4.抗菌藥物臨床應用監(jiān)測醫(yī)院感染管理科與藥學部門合作，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用頻率、聯(lián)合用藥情況等。定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用不合理的情況進行反饋和干預。開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進抗菌藥物的合理應用。（三）監(jiān)測資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構成比、病原菌構成比等圖表，分析醫(yī)院感染的變化趨勢及影響因素。2.每月將醫(yī)院感染監(jiān)測結果反饋給臨床科室、醫(yī)技科室及相關職能部門，對醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室提出預警，督促其采取有效措施進行整改。3.針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關人員進行討論，制定改進措施，并跟蹤改進效果，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。四、醫(yī)院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)院應根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點，制定相應的消毒隔離制度和操作規(guī)程。2.診療環(huán)境應保持清潔、整齊、通風良好，定期進行清潔、消毒。3.醫(yī)療器械、器具和物品應根據(jù)其危險性進行分類管理，嚴格按照消毒滅菌技術規(guī)范進行處理。4.醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作技術原則，做好手衛(wèi)生，正確使用個人防護用品。5.患者的安置應遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開，同類感染性疾病患者相對集中，特殊感染患者單獨安置的原則。6.對感染患者或疑似感染患者應及時采取隔離措施，防止感染傳播。（二）手衛(wèi)生1.醫(yī)務人員應掌握正確的手衛(wèi)生方法，包括洗手和衛(wèi)生手消毒。2.在下列情況下應洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。3.在下列情況下應進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.手衛(wèi)生設施應配備齊全，包括流動水洗手設施、清潔劑、干手用品等。（三）無菌操作技術1.醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌操作技術原則，進行各項診療操作時，應確保無菌物品和無菌區(qū)域不被污染。2.無菌物品應存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，使用時應遵循先進先出的原則。3.無菌包打開后，未用完的無菌物品應注明開包日期和時間，有效期為24小時。4.進行侵入性操作時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)的要求，建立健全醫(yī)療廢物管理制度。2.醫(yī)療廢物應分類收集、存放，嚴禁混放。3.醫(yī)療廢物的包裝應符合要求，并有明顯的警示標識。4.醫(yī)療廢物應由專人負責收集、轉運，按照規(guī)定的時間和路線送至醫(yī)療廢物暫存處。5.醫(yī)療廢物暫存處應定期進行清潔、消毒，防止污染環(huán)境。6.醫(yī)療廢物應按照規(guī)定進行無害化處理，嚴禁自行處置。（五）抗菌藥物合理應用1.醫(yī)院應建立抗菌藥物管理制度，加強抗菌藥物臨床應用管理。2.臨床醫(yī)師應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，合理選用抗菌藥物。3.嚴格控制抗菌藥物的使用劑量、療程，避免濫用。4.加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，定期對抗菌藥物使用情況進行分析、評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。5.開展抗菌藥物合理應用培訓，提高醫(yī)務人員的抗菌藥物合理應用水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應立即報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應立即進行調(diào)查核實，并在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院感染暴發(fā)報告包括初次報告和訂正報告。初次報告應簡要報告醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)等情況；訂正報告應在調(diào)查處理結束后，詳細報告醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處理情況及結果。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，成立應急處置小組，負責組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處理工作。應急處置小組應包括醫(yī)院感染管理科、臨床科室、檢驗科、藥學部門等相關人員。2.應急處置小組應及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染繼續(xù)傳播。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)患者應進行積極治療，采取隔離措施，防止交叉感染。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)涉及的環(huán)境、物品、醫(yī)療器械等進行徹底消毒，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察。5.醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查處理結束后，應及時總結經(jīng)驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓與教育（一）培訓計劃醫(yī)院感染管理科應制定年度醫(yī)院感染管理培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準。2.醫(yī)院感染預防與控制知識，包括消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置。5.抗菌藥物合理應用知識。（三）培訓對象1.全體醫(yī)務人員。2.醫(yī)院管理人員。3.醫(yī)院后勤人員。4.患者及陪護人員。（四）培訓方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。2.專題講座：針對醫(yī)院感染管理的重點、難點問題，舉辦專題講座。3.現(xiàn)場培訓：到臨床科室、醫(yī)技科室進行現(xiàn)場培訓，指導醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。4.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員自主學習。5.案例分析：通過分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控的認識和應對能力。（五）教育宣傳1.醫(yī)院應通過多種形式，向患者及陪護人員宣傳醫(yī)院感染預防與控制知識，提高其自我防護意識。2.在醫(yī)院候診區(qū)、病房等區(qū)域設置醫(yī)院感染防控宣傳欄，張貼宣傳海報、標語等。3.在醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號等平臺發(fā)布醫(yī)院感染防控知識和信息，方便患者及家屬查閱。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生情況、無菌操作技術執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求