PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保辦制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本衛(wèi)生院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.確保醫(yī)?；鸢踩?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保辦職責(zé)（一）政策宣傳與培訓(xùn)1.負(fù)責(zé)宣傳國家醫(yī)保政策法規(guī)，及時(shí)向衛(wèi)生院工作人員和參保人員傳達(dá)醫(yī)保政策變化。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。（二）醫(yī)保服務(wù)管理1.負(fù)責(zé)審核參保人員就醫(yī)資格，確保其符合醫(yī)保報(bào)銷條件。2.指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室合理用藥、合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算工作，確保報(bào)銷流程規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)。（三）醫(yī)保基金監(jiān)管1.建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用情況的日常監(jiān)控。2.定期開展醫(yī)保基金自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。3.配合醫(yī)保部門開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查和審計(jì)工作。（四）信息管理1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性。（五）投訴處理1.受理參保人員關(guān)于醫(yī)保服務(wù)的投訴和舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。2.對投訴處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤反饋，確保參保人員滿意。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)登記與審核1.參保人員就醫(yī)時(shí)，收費(fèi)處應(yīng)認(rèn)真核對其醫(yī)保憑證，準(zhǔn)確登記參保信息。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核參保人員就醫(yī)資格，對不符合醫(yī)保報(bào)銷條件的，應(yīng)向患者說明原因。（二）診療服務(wù)1.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院等。（三）費(fèi)用結(jié)算1.收費(fèi)處應(yīng)在參保人員出院時(shí)及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷金額。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核報(bào)銷費(fèi)用，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無誤。（四）信息公示1.在衛(wèi)生院顯著位置公示醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄等信息。2.定期公示醫(yī)?；鹗褂们闆r，接受社會監(jiān)督。四、醫(yī)保基金管理制度（一）基金財(cái)務(wù)管理制度1.設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算和管理。2.醫(yī)?；鹗罩?yīng)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，確保基金?？顚Ｓ?。（二）基金使用審批制度1.醫(yī)保基金使用應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的審批流程進(jìn)行，確?；鹗褂煤侠砗弦?guī)。2.重大醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)集體研究決定。（三）基金安全監(jiān)控制度1.建立醫(yī)?；鸢踩O(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控基金使用情況。2.定期對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行處理。（四）基金內(nèi)部審計(jì)制度1.定期開展醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)工作，檢查基金管理制度執(zhí)行情況。2.對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，確?；鸢踩Ｎ?、醫(yī)保違規(guī)行為處理（一）違規(guī)行為界定1.分解住院、掛床住院。2.過度醫(yī)療、不合理診療。3.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。4.偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；?。5.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.情節(jié)較輕的，給予批評教育、責(zé)令改正；情節(jié)較重的，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人追回?fù)p失。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度（一）系統(tǒng)操作規(guī)范1.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)操作流程。2.嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行操作，不得擅自更改系統(tǒng)數(shù)據(jù)。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.建立醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份制度，定期備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失等情況發(fā)生。（三）系統(tǒng)維護(hù)與更新1.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，以適應(yīng)醫(yī)保政策法規(guī)的變化。七、醫(yī)保辦工作人員崗位職責(zé)（一）醫(yī)保辦主任崗位職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)保辦工作，制定醫(yī)保工作計(jì)劃和管理制度。2.組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)和醫(yī)保服務(wù)管理工作。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門及其他相關(guān)部門的工作關(guān)系。4.定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保工作情況。（二）醫(yī)保審核員崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)審核參保人員就醫(yī)資格和醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。2.對臨床科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。（三）醫(yī)保結(jié)算員崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)辦理參保人員醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。2.準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。3.與醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算對賬工作。（四）醫(yī)保信息管理員崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)