PAGE衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自評(píng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，確保衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范運(yùn)行，保障人民群眾健康權(quán)益，特制定本自評(píng)制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等。（三）自評(píng)原則1.客觀性原則：自評(píng)應(yīng)基于事實(shí)，準(zhǔn)確反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的真實(shí)情況。2.全面性原則：涵蓋衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各個(gè)方面，包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、人員管理、財(cái)務(wù)管理、后勤保障等。3.持續(xù)性原則：定期開(kāi)展自評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并持續(xù)改進(jìn)。4.保密性原則：自評(píng)過(guò)程中涉及的機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息應(yīng)嚴(yán)格保密。二、自評(píng)組織與職責(zé)（一）自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)自評(píng)工作，制定自評(píng)計(jì)劃，審定自評(píng)報(bào)告，決策重大問(wèn)題。（二）自評(píng)工作小組由各相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干組成自評(píng)工作小組，具體負(fù)責(zé)自評(píng)工作的組織實(shí)施，按照自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展檢查、評(píng)估、分析，收集、整理相關(guān)資料，撰寫(xiě)自評(píng)報(bào)告。（三）職責(zé)分工1.醫(yī)療部門(mén)：負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療安全管理等。2.護(hù)理部門(mén)：評(píng)估護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全等。3.藥劑部門(mén)：檢查藥品管理、合理用藥等情況。4.醫(yī)技部門(mén)：對(duì)檢驗(yàn)、檢查等技術(shù)服務(wù)進(jìn)行自評(píng)。5.財(cái)務(wù)部門(mén)：審查財(cái)務(wù)管理、預(yù)算執(zhí)行等。6.人事部門(mén)：評(píng)估人員資質(zhì)、培訓(xùn)與考核等。7.后勤部門(mén)：檢查后勤保障、環(huán)境衛(wèi)生等工作。三、自評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）依法執(zhí)業(yè)1.具備有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。2.執(zhí)業(yè)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，無(wú)違法違規(guī)行為。（二）醫(yī)療質(zhì)量1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案并組織實(shí)施。2.醫(yī)療核心制度落實(shí)到位，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度等。3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，甲級(jí)病歷率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。4.合理檢查、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（三）醫(yī)療安全1.完善醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。3.加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理，妥善處理醫(yī)患矛盾。（四）人員管理1.制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到要求。2.建立人員考核制度，定期對(duì)員工進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。3.人員配備符合崗位需求，醫(yī)護(hù)比例合理。（五）財(cái)務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度，財(cái)務(wù)賬目清晰。2.規(guī)范收費(fèi)行為，無(wú)亂收費(fèi)現(xiàn)象。3.做好預(yù)算管理，合理安排資金使用。（六）后勤保障1.提供良好的就醫(yī)環(huán)境，設(shè)施設(shè)備完好率高。2.水、電、氣供應(yīng)正常，物資供應(yīng)及時(shí)。3.加強(qiáng)食堂管理，確保食品安全。四、自評(píng)周期與方式（一）自評(píng)周期衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每年至少開(kāi)展一次全面自評(píng)，每季度可進(jìn)行專項(xiàng)自評(píng)。（二）自評(píng)方式1.文件資料審查：查閱各類規(guī)章制度、工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)各科室、部門(mén)進(jìn)行實(shí)地查看，檢查設(shè)施設(shè)備、工作流程等。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等進(jìn)行交流，了解實(shí)際情況。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)指標(biāo)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估。五、自評(píng)程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定自評(píng)方案，明確自評(píng)目的、范圍、方法、步驟和人員分工。2.收集自評(píng)所需的文件資料、數(shù)據(jù)信息等。3.組織自評(píng)人員培訓(xùn)，使其熟悉自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和方法。（二）實(shí)施階段1.自評(píng)工作小組按照分工，依據(jù)自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，采用相應(yīng)方式開(kāi)展自評(píng)工作。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，分析原因，提出整改建議。對(duì)于一般性問(wèn)題，要求責(zé)任部門(mén)立即整改。對(duì)于較復(fù)雜或涉及多個(gè)部門(mén)的問(wèn)題，組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行專題討論，共同制定整改措施。3.定期召開(kāi)自評(píng)工作會(huì)議，匯報(bào)自評(píng)進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決存在的問(wèn)題。（三）總結(jié)階段1.自評(píng)工作小組對(duì)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，撰寫(xiě)自評(píng)報(bào)告。自評(píng)報(bào)告應(yīng)包括自評(píng)基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、整改建議及自評(píng)結(jié)論等。2.將自評(píng)報(bào)告提交自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組審定。自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)自評(píng)報(bào)告進(jìn)行審核，提出修改意見(jiàn)，確保報(bào)告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀。3.根據(jù)自評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組意見(jiàn)，對(duì)自評(píng)報(bào)告進(jìn)行修改完善后，在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，并上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)。六、整改與跟蹤（一）整改措施制定針對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各責(zé)任部門(mén)應(yīng)制定具體的整改措施，明確整改目標(biāo)、整改責(zé)任人、整改期限。整改措施應(yīng)具有可操作性和針對(duì)性，能夠有效解決問(wèn)題。（二）整改實(shí)施責(zé)任部門(mén)按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。在整改過(guò)程中，要定期向自評(píng)工作小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況，確保整改工作按計(jì)劃推進(jìn)。（三）跟蹤檢查自評(píng)工作小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，驗(yàn)證整改措施的落實(shí)效果。對(duì)于整改不到位的部門(mén)，要督促其重新整改，直至達(dá)到要求。（四）整改結(jié)果評(píng)估整改完成后，對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括問(wèn)題是否得到徹底解決、相關(guān)指標(biāo)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求、工作質(zhì)量和效率是否得到提升等。如整改結(jié)果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)重新分析原因，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進(jìn)行整改。七、自評(píng)結(jié)果應(yīng)用（一）內(nèi)部管理1.將自評(píng)結(jié)果作為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升等的重要依據(jù)。對(duì)自評(píng)成績(jī)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并在績(jī)效考核中予以體現(xiàn)。2.根據(jù)自評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)性地調(diào)整和完善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理制度、工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，不斷優(yōu)化內(nèi)部管理。（二）外部溝通1.在接受上級(jí)主管部門(mén)檢查、評(píng)審時(shí)，如實(shí)匯報(bào)自評(píng)工作開(kāi)展情況和自評(píng)