PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院核心制度一、總則（一）制度目的鄉(xiāng)衛(wèi)生院核心制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平，滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求，促進(jìn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展，更好地服務(wù)于廣大農(nóng)村群眾的健康。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定制定。（三）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等，以及在衛(wèi)生院內(nèi)開展的所有醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生等業(yè)務(wù)活動(dòng)。二、首診負(fù)責(zé)制度（一）制度內(nèi)容1.患者來院就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并給予及時(shí)治療。2.對(duì)于診斷明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)給予相應(yīng)的治療；對(duì)于診斷不明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后進(jìn)行治療。3.首診醫(yī)師在處理患者過程中，如遇有超出本科室診治范圍或難以處理的情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。嚴(yán)禁推諉患者。4.患者需住院治療時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)辦理住院手續(xù)，安排病房，并向病房醫(yī)師詳細(xì)交班。（二）執(zhí)行要求1.首診醫(yī)師必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范。2.各科室之間應(yīng)密切協(xié)作，不得以任何理由拒絕或推諉患者。3.對(duì)于急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取搶救措施，同時(shí)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師和相關(guān)科室參與搶救。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，對(duì)執(zhí)行不力的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。2.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及家屬對(duì)首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）制度內(nèi)容1.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房1次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)查房，審查新入院、重?；颊叩脑\療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案，抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)指導(dǎo)。2.主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和診療計(jì)劃的制定，對(duì)疑難病例向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并提出會(huì)診申請(qǐng)，檢查患者護(hù)理情況，了解患者病情變化。3.住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日至少查房2次，重點(diǎn)觀察患者病情變化，及時(shí)處理醫(yī)囑，書寫病程記錄，負(fù)責(zé)患者的日常診療工作，對(duì)患者的病情、治療、護(hù)理等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，向主治醫(yī)師匯報(bào)患者病情變化及診療情況。（二）執(zhí)行要求1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的查房時(shí)間和要求進(jìn)行查房，不得隨意縮短或省略查房內(nèi)容。2.查房前，醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，查閱相關(guān)病歷資料，做好查房準(zhǔn)備。3.查房過程中，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問患者病情，仔細(xì)檢查患者體征，分析病情變化及診療效果，提出針對(duì)性的診療意見。4.查房后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理查房意見，下達(dá)醫(yī)囑，完善病歷記錄。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，包括查房記錄質(zhì)量、診療效果評(píng)估等。2.將三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況納入醫(yī)師績效考核內(nèi)容，對(duì)執(zhí)行不認(rèn)真的醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的績效扣分處理。四、疑難病例討論制度（一）制度內(nèi)容1.凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，組織有關(guān)人員進(jìn)行討論。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室專家參加。2.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、初步診斷、治療經(jīng)過等情況進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)，并提出討論的重點(diǎn)問題。3.參加討論人員應(yīng)認(rèn)真分析病情，充分發(fā)表意見，提出各自的診斷和治療方案，進(jìn)行深入討論，最后由主持人綜合大家的意見，制定出最佳診療方案。4.討論情況應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。（二）執(zhí)行要求1.疑難病例討論應(yīng)在患者病情允許的情況下及時(shí)進(jìn)行，不得延誤病情。2.參加討論人員應(yīng)積極參與，充分發(fā)表意見，不得敷衍了事。3.主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好討論記錄，確保記錄準(zhǔn)確、完整。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查討論記錄的完整性和準(zhǔn)確性。2.對(duì)因未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論或討論不認(rèn)真導(dǎo)致患者診療延誤或效果不佳的情況，追究相關(guān)人員責(zé)任。五、會(huì)診制度（一）制度內(nèi)容1.院內(nèi)會(huì)診：凡遇本科室難以診治的患者，由本科室醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)科主任同意后，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診通知后及時(shí)前往會(huì)診，認(rèn)真分析病情，提出會(huì)診意見。2.院外會(huì)診：對(duì)于疑難、復(fù)雜或本院無法診治的患者，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或其他相關(guān)醫(yī)院的專家進(jìn)行會(huì)診。院外會(huì)診應(yīng)提前與會(huì)診醫(yī)院聯(lián)系，安排好會(huì)診時(shí)間和相關(guān)事宜。3.會(huì)診記錄：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診意見，包括診斷、治療建議等，會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)整理歸檔。（二）執(zhí)行要求1.申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)提供詳細(xì)的病歷資料及相關(guān)檢查結(jié)果，以便會(huì)診醫(yī)師全面了解病情。2.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，客觀公正地提出會(huì)診意見，不得推諉或敷衍。3.對(duì)于院外會(huì)診，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序辦理相關(guān)手續(xù)，確保會(huì)診順利進(jìn)行。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院對(duì)會(huì)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查，重點(diǎn)檢查會(huì)診記錄的質(zhì)量和會(huì)診效果。2.對(duì)會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診意見不準(zhǔn)確等情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并要求相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。六、急危重癥患者搶救制度（一）制度內(nèi)容1.設(shè)立急危重癥患者搶救小組，由院長擔(dān)任組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。搶救小組應(yīng)定期組織培訓(xùn)和演練。2.急危重癥患者來院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)通知搶救小組其他成員及相關(guān)科室人員參與搶救。3.搶救工作應(yīng)遵循“先救命、后治病”的原則，迅速采取有效的搶救措施。搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。4.及時(shí)記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等，搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。5.搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)搶救過程進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問題，提出改進(jìn)措施。（二）執(zhí)行要求1.搶救小組成員應(yīng)熟悉各種急危重癥的搶救流程和技術(shù)，具備較強(qiáng)的應(yīng)急處理能力。2.各科室應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備和藥品，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備完好、藥品充足。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等基本搶救技能，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)急危重癥患者搶救制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，包括搶救設(shè)備藥品管理、搶救記錄質(zhì)量、搶救成功率等。2.將急危重癥患者搶救制度執(zhí)行情況納入科室績效考核內(nèi)容，對(duì)搶救工作成績突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行不力的進(jìn)行處罰。七、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）制度內(nèi)容1.根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為不同級(jí)別，如一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)。2.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)權(quán)限開展手術(shù)。一級(jí)手術(shù)由低年資住院醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；二級(jí)手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；三級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；四級(jí)手術(shù)由主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。特殊情況下，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。3.手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)管理檔案，記錄醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)、手術(shù)開展情況等。4.醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保手術(shù)安全。（二）執(zhí)行要求1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，不得超范圍開展手術(shù)。2.手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)的審核和管理，確保手術(shù)人員具備相應(yīng)能力。3.對(duì)于新開展的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審批和備案，確保手術(shù)技術(shù)成熟可行。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷中手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)及手術(shù)審批情況。2.對(duì)違反手術(shù)分級(jí)管理制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，取消違規(guī)醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)資格，并追究相關(guān)科室和人員責(zé)任。八、查對(duì)制度（一）制度內(nèi)容1.臨床科室：醫(yī)囑查對(duì)：每天由主班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次，并有記錄。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、時(shí)間等，確保準(zhǔn)確無誤。2.藥房：配方查對(duì)：配方人員在配方時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容與藥品，確保配方準(zhǔn)確。發(fā)藥查對(duì)：發(fā)藥人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、藥品名稱、劑量、用法等，向患者交代用藥注意事項(xiàng)。3.輸血科：血型鑒定和交叉配血查對(duì)：嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型等信息，確保輸血安全。發(fā)血查對(duì)：發(fā)血時(shí)應(yīng)核對(duì)血袋標(biāo)簽信息與配血記錄是否一致。（二）執(zhí)行要求1.工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，在操作前、操作中、操作后均需進(jìn)行查對(duì)。2.查對(duì)時(shí)應(yīng)做到雙人核對(duì)，確保查對(duì)準(zhǔn)確無誤。3.對(duì)查對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)糾正，不得擅自更改醫(yī)囑或操作。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查查對(duì)記錄和實(shí)際操作中的查對(duì)情況。2.加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，提高查對(duì)意識(shí)，對(duì)因查對(duì)不嚴(yán)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)事故進(jìn)行嚴(yán)肅處理。九、病歷書寫與管理制度（一）制度內(nèi)容1.病歷書寫要求：病歷應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)及時(shí)書寫。2.病歷審核：科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷審核，對(duì)每份病歷進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)師修改。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)估。3.病歷歸檔：病歷完成后應(yīng)及時(shí)歸檔，按照規(guī)定的順序排列，妥善保管。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。4.病歷借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的人員，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。（二）執(zhí)行要求1.醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提高病歷書寫質(zhì)量。2.審核人員應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，確保病歷質(zhì)量符合要求。3.加強(qiáng)病歷的安全管理，防止病歷丟失或損壞。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)病歷書寫與管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、審核情況及歸檔管理等。2.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核內(nèi)容，對(duì)病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的績效扣分處理。十、護(hù)理工作制度（一）制度內(nèi)容1.護(hù)理質(zhì)量管理：建立護(hù)理質(zhì)量管理組織，定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和考核，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。2.護(hù)理排班：根據(jù)科室工作需要，合理安排護(hù)士排班，確保護(hù)理工作24小時(shí)不間斷。3.護(hù)理查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)、服藥、注射、輸液查對(duì)、輸血查對(duì)等制度，確保護(hù)理安全。4.護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、用藥情況等。5.護(hù)理交接班：認(rèn)真做好護(hù)理交接班工作，確?；颊咦o(hù)理的連續(xù)性。（二）執(zhí)行要求1.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理工作制度，認(rèn)真履行職責(zé)。2.加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。3.定期召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)護(hù)理工作制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查護(hù)理質(zhì)量、查對(duì)記錄、交接班情況等。2.將護(hù)理工作質(zhì)量納入科室績效考核內(nèi)容，對(duì)護(hù)理工作成績突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行不力的進(jìn)行處罰。十一、醫(yī)療安全管理制度（一）制度內(nèi)容1.醫(yī)療安全管理組織：成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療安全管理制度，組織開展醫(yī)療安全檢查和評(píng)估，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療安全事件。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)項(xiàng)目等進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。3.醫(yī)療安全檢查：定期對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行安全檢查，確保醫(yī)療工作正常開展。4.醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理：發(fā)生醫(yī)療安全事件后，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門，并及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。（二）執(zhí)行要求1.各科室應(yīng)積極配合醫(yī)療安全管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)療安全隱患。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)療安全意識(shí)。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，不得隱瞞不報(bào)或遲報(bào)。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，重點(diǎn)檢查醫(yī)療安全管理組織運(yùn)行情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理情況等。2.將醫(yī)療安全管理工作納入科室績效考核內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療安全工作落實(shí)不到位的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令整改。十二、醫(yī)療廢物管理制度（一）制度內(nèi)容1.醫(yī)療廢物分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別，分別放入不同的專用包裝物或容器內(nèi)，確保分類準(zhǔn)確。2.醫(yī)療廢物暫存：醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，暫存處應(yīng)定期消毒，防止污染環(huán)境。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的單位定期轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止泄漏、擴(kuò)散。4.醫(yī)療廢物登記：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息，登記資料至少保存3年。（二）執(zhí)行要求1.工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行操作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)，提高工作人員的環(huán)保意識(shí)和操作技能。3.定期對(duì)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。（三）考核與監(jiān)督1.衛(wèi)生院定期對(duì)醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查