PAGE衛(wèi)生院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，確保醫(yī)療環(huán)境安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、區(qū)域及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等重點(diǎn)科室，每個(gè)房間設(shè)置1個(gè)監(jiān)測點(diǎn)。普通病房、治療室、換藥室等，每間病房或區(qū)域設(shè)置1個(gè)監(jiān)測點(diǎn)。候診區(qū)、走廊等公共場所，每30平方米設(shè)置1個(gè)監(jiān)測點(diǎn)。2.監(jiān)測方法采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板在被檢區(qū)域暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)，計(jì)算菌落數(shù)。每月對重點(diǎn)科室至少監(jiān)測1次，普通科室每季度至少監(jiān)測1次，有新建、改建、擴(kuò)建等情況時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測對象診療設(shè)備表面，如病床、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等。醫(yī)療器械表面，如手術(shù)刀、鑷子、注射器等。門把手、水龍頭等頻繁接觸的物體表面。2.監(jiān)測方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。每季度對重點(diǎn)科室至少監(jiān)測1次，普通科室每半年至少監(jiān)測1次，有懷疑污染等情況時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測對象直接接觸患者、從事醫(yī)療操作的醫(yī)務(wù)人員的手。2.監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。每季度對重點(diǎn)科室至少監(jiān)測1次，普通科室每半年至少監(jiān)測1次，在進(jìn)行侵入性操作前、接觸傳染病患者后等情況下隨時(shí)監(jiān)測。（四）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測對象使用中的消毒劑、滅菌劑。消毒器械、滅菌器械。壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈等消毒設(shè)備。2.監(jiān)測方法消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，定期進(jìn)行濃度監(jiān)測、微生物污染監(jiān)測等。消毒器械、滅菌器械監(jiān)測：檢查其產(chǎn)品合格證明、使用說明書等，必要時(shí)進(jìn)行模擬現(xiàn)場試驗(yàn)或現(xiàn)場試驗(yàn)。壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測：采用化學(xué)指示物、生物指示物等進(jìn)行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。紫外線燈監(jiān)測：采用紫外線強(qiáng)度計(jì)監(jiān)測紫外線燈輻照強(qiáng)度。對使用中的消毒劑、滅菌劑每周監(jiān)測1次，消毒器械、滅菌器械每批次監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌器每天進(jìn)行工藝監(jiān)測，每鍋進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測，紫外線燈每半年監(jiān)測1次。（五）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測對象衛(wèi)生院的污水處理系統(tǒng)。醫(yī)療廢物暫存處。2.監(jiān)測方法污水處理系統(tǒng)監(jiān)測：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對污水的化學(xué)需氧量、生化需氧量、余氯等指標(biāo)進(jìn)行檢測。醫(yī)療廢物暫存處監(jiān)測：檢查其環(huán)境衛(wèi)生狀況，必要時(shí)進(jìn)行空氣、物體表面等監(jiān)測。污水處理系統(tǒng)每季度監(jiān)測1次，醫(yī)療廢物暫存處每月監(jiān)測1次。三、監(jiān)測人員職責(zé)（一）監(jiān)測科室職責(zé)1.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌效果等監(jiān)測項(xiàng)目的采樣、檢驗(yàn)工作。要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.院感科負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，制定監(jiān)測計(jì)劃，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。（二）臨床科室職責(zé)1.配合監(jiān)測科室做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提供必要的數(shù)據(jù)和信息。2.負(fù)責(zé)本科室環(huán)境的日常清潔、消毒工作，按照要求正確使用消毒劑、消毒設(shè)備等。3.發(fā)現(xiàn)科室環(huán)境存在衛(wèi)生學(xué)問題時(shí)，及時(shí)報(bào)告院感科，并采取相應(yīng)的整改措施。（三）后勤科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)污水處理系統(tǒng)、醫(yī)療廢物暫存處等區(qū)域的日常管理和維護(hù)。2.按照要求做好相關(guān)區(qū)域的清潔、消毒工作，配合監(jiān)測科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。四、監(jiān)測結(jié)果報(bào)告與反饋（一）報(bào)告1.監(jiān)測科室應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果報(bào)告院感科?？諝?、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在檢驗(yàn)完成后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在檢驗(yàn)完成后48小時(shí)內(nèi)報(bào)告，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在監(jiān)測完成后1周內(nèi)報(bào)告。2.院感科對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，如發(fā)現(xiàn)異常情況（如超標(biāo)、陽性等），應(yīng)立即向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政部門。（二）反饋1.院感科定期將監(jiān)測結(jié)果向各科室反饋，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)建議。2.各科室根據(jù)反饋結(jié)果，制定針對性的整改措施，并將整改情況及時(shí)報(bào)告院感科。五、問題處理與持續(xù)改進(jìn)（一）問題識別與評估1.院感科對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，識別衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測中存在的問題，如消毒效果不達(dá)標(biāo)、環(huán)境衛(wèi)生不符合要求等。2.對識別出的問題進(jìn)行評估，分析其可能產(chǎn)生的影響，如醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加、患者安全受到威脅等。（二）整改措施制定與實(shí)施1.根據(jù)問題評估結(jié)果，制定相應(yīng)的整改措施。整改措施應(yīng)明確責(zé)任科室、責(zé)任人、整改期限等。2.責(zé)任科室和責(zé)任人按照整改措施要求認(rèn)真組織實(shí)施，確保整改工作落實(shí)到位。3.在整改過程中，如遇到困難或需要協(xié)調(diào)其他部門，及時(shí)報(bào)告院感科，由院感科組織協(xié)調(diào)解決。（三）效果驗(yàn)證與持續(xù)改進(jìn)1.整改完成后，對整改效果進(jìn)行驗(yàn)證。通過再次監(jiān)測等方式，檢查整改措施是否有效，監(jiān)測指標(biāo)是否符合要求。2.如整改效果良好，將整改經(jīng)驗(yàn)納入衛(wèi)生院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度和相關(guān)操作規(guī)程中，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。如整改效果不佳，重新評估問題，調(diào)整整改措施，繼續(xù)進(jìn)行整改。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定院感科每年制定衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等。2.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的方法、流程、操作規(guī)范等。3.消毒滅菌知識，包括消毒劑的選擇、使用濃度、作用時(shí)間等。4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，如手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行講座。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對具體的監(jiān)測項(xiàng)目和操作，在現(xiàn)場進(jìn)行示范培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識和資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)效果評估1.采用考試、實(shí)際操作考核等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.對培訓(xùn)效果不佳的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量。七、記錄與檔案管理（一）記錄要求1.監(jiān)測科室應(yīng)做好各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰。2.記錄應(yīng)包括監(jiān)測日期、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測地點(diǎn)、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果、檢驗(yàn)